大陆地区遗族或法遗嘱指定人一次抚慰金申请书.doc

附件七33026 附件七 33026.doc 受文者： 檢送 （姓名）大陸地區遺族或合法遺囑指定人申請亡故公立學校教職員一次撫慰金暨證件　 　冊﹙件﹚　 死亡人員姓名 國民身分證統一編號 死亡日期 民國 年 月 日 最後服務機關（構）學校及代號 職稱 遺 族 或 合 法 遺 囑 代 表 人 與死亡人員 之關係 姓名 與死亡人員 之關係 姓名 居民身分證號 居 民 身 分 證 號 代 表 人 姓 名 大陸地區 通訊地址 聯絡電話 臺灣地區 聯絡人姓名 通訊地址 聯絡電話 申 請 人 （代表人） 薟名蓋章 相關證明文件 人 一、公立學校教職員支(兼)領月退休給與證書。 　　　 □ 二、合法死亡證明文件。 三、在臺灣地區無遺族或合法遺囑指定人證明。 □ 四、經驗證之親屬關係公證書。 五、經驗證之大陸地區遺族或合法遺囑指定人身分證明文件。 □ 六、經驗證之委託書。 七、合法遺囑。 (請以Ｖ註記檢附之證件) 備 註 最後核定機關 核轉機關（構）學校 最後服務機關(構)學校 機關首長 人事主管 發文日期 機關(構)學校首長 人事主管 發文日期 機關(構)學校首長 人事主管 發文日期 發文字號 發文字號 發文字號 填寫說明： 一、本申請書內所稱代表人係指遺族或合法遺囑指定人之代表人。 二、遺族或合法遺囑指定人如有數人時，由代表人代理申請。代表人應為委託書之受託人，並為親屬關係公證書所列之法定遺族。 三、本表應填具二份，由死亡人員最後服務機關(構)學校依行政程序函送主管機關辦理；機關(構)學校首長及人事主管二欄位，請蓋機關(構)學校首長、人事主管職章或職名章，免蓋機關印信。 四、本申請書得自行影印使用。