2011护理病历书写规范2014修改.pptVIP

三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记录。 静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度； 如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。 7、入量 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 7、入量 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。 出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 8、出量 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 8、出量 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 9、空格栏 如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施。 根据专科情况和病情需要填写观察内容， 如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示； 如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述， 如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。 不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中， 如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 9、空格栏 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。 10、其他栏 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明 出入水量记录单 适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液 量的患者。 引流管（导管）观察记录单 适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。 我院添加护理文件 入院告知、健康宣教、危重病人报告表护理计划单、压疮表。 要求楣栏填写完整家属签字用中性笔每项填写（入院告知写明关系） 健康宣教写明宣教时间内容（例2012-7-8鼻饲流质，其他一栏由护士长填写） 健康教育 交班报告的书写要求 1、护士书写交班报告前要了解病人病情变化及治疗、护理效果，记录内容与医疗记录相一致。 2、交班顺序为出院（转出、死亡）、入院（转入）、本班次重点护理的病人，即手术、分娩、危重、特殊检查及需下一班完成的工作。 3、交班内容要前后衔接，体现连续、动态的观察记录。应重点记录病人的主要病情及可能发生的变化，治疗后的反应和效果，护理措施及注意事项，以及病人的心理状态、睡眠情况等。 交班报告的书写要求 4、报告内容书写不得涂改或伪造，使用医学术语，字迹清晰、整洁；各班次报告人签全名，每周护士长检查后签全名。 5、病史交班本保持完整，保存时间一年。 交班报告的书写 绘制一周体温单 课后练习 病人信息 姓名：严一　性别：男 年龄：66岁 科别：外科　 诊断：肠息肉 　床号：３６　住院号：３８１１２６２ 　　 病人于2013年3月25日10时30分入院，入院时测得:T 36.3℃，脉搏76次/分，血压１１０/70 mmHg，呼吸20次/分。 　 第一天： 6时　 10时 14时　　22时 T 36.3℃ 36.5℃　36.7℃ P 74 70 78次/分 R 20 20 22次/分 大便：０　血压：110/70mmHg 体重：５０.5kg 第二天： 　　６时　 10时　 14时　 18时 T 36.7 37 36.7 37.1 P 78 84 78 78 R 20 21 20 20 大便：灌肠后排便一次 尿量：９００ 第三天：患者于9:10手术后转ICU 　6时　 10时　 14时　 　 22时 T 36.9 37.4 37.8