云浮市直基本医疗保险异地定居参保人员.doc

云浮市直基本医疗保险异地定居参保人员 定点医疗机构登记表 所属单位： 联系电话： 姓 名 性别 年龄 退休时间 身份证号码 联系电话 通信 地址 邮政编码 定点 医疗 机构 一 二 三 定点医疗机构盖章： 医院等级： 联系电话： 定点医疗机构盖章： 医院等级： 联系电话： 定点医疗机构盖章： 医院等级： 联系电话： 当地社会（医疗）保险经办机构审核意见： （盖章） 年 月 日 参保单位意见： （盖章） 年 月 日 云浮市医疗保险经办机构审核意见： （盖章） 年 月 日 注：1、首先必须选择我市定点的外转院医疗机构，如当地无我市定点外转院医院，则选当地的定点医疗机构，并由当地医疗保险经办机构审核盖章,且提供本人的当地身份证(或居住证)复印件. 2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上的公立医院（非盈利性医院）；参保人员报销医疗费时，须在病人出院一个月之内带齐住院费用明细清单、诊断证明书、发票及病人存折帐号到云浮市社会保险基金管理局医疗待遇核发部办理；云浮市医疗保险咨询电话：0766-8816133，住院需电话备案。 3、如有变化，此表必须在每年的1月31日上报，如新退休的须在办理退休后1个月内上报； 4、此表1式3份，参保个人、参保单位、市医疗待遇核发部各留一份。