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慢性心衰的诊断与治疗 主讲：张梦玺 ACC和AHA于1995年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南，采用了一种新的心力衰竭分级方法，包括了该疾病的发生和进展，将心衰分为4个阶段。 A.有发展为心力衰竭可能的高度危险，没有心脏结构性病变； B.有心脏结构性病变，但从未出现心力 　衰竭症状； 此分级方法是纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方法的补充，而不是替代（不包括急性心衰及儿童心力衰竭）。 心力衰竭作为临床综合征的特点 慢性心衰的诊断与治疗 一、心力衰竭的概念 1.?心力衰竭的定义 心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。 慢性心衰的诊断与治疗 主要特点：　 　 (1)呼吸困难 (2)乏力 (3)运动耐量受限 (4)体液潴留 　２.?心力衰竭是一种症状性疾病 许多研究表明心脏工作能力与症状之间关系很小： 低的射血分数——可无明显症状 正常射血分数——可出现严重症状 收缩功能受损的严重程度与心功能受损不一致的可能原因： 　　 1)??????心室舒张不良 　　2)???? 瓣膜返流 　　3)???? 心包限制 　　 　　 3.??心力衰竭是一种不断发展的疾病 左室功能不全来自心肌损伤或应激反应。主要特点： 左室几何形状发生变化 心脏扩大 肥厚 渐变成球形 心肌重塑过程 加速心室重塑进程的因素： 1)???循环和组织中的去甲肾上腺素 2)??血管紧张素Ⅱ 3)??醛固酮 4)??内皮素 5)?血管加压素和细胞因子 作用环节： 1)??通过增加血管的血流动力学张力 2) 对心脏细胞的直接毒性作用，刺 激心肌纤维化 慢性心衰的诊断与治疗 (8)心肌活检 慢性心衰的诊断与治疗 液体潴留可减低ACEI 作用，增加β受体阻滞剂风险 6.心衰的发展分为4个阶段 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 二、关于心力衰竭治疗的新观点 （三）有症状左室功能不全的病人 1、一般措施 限盐 运动量适当 避免三种药物的应用 ①抗心律失常药(胺碘酮除外） ②钙拮抗剂(氨氯地平除外） ③非甾体抗炎药（降低ACEI及利尿剂的疗效） 2、常规使用的药物 利尿剂---心衰治疗的基石 慢性心衰的诊断与治疗 心衰患者肾脏钠潴留是由于被激活的 抗利尿素心房钠肽及肾脏前列腺素 的利钠作用 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 ACEI使用方法及注意事项： ①从小量开始，逐渐加量，直达目标剂量 ②开始1－2周检测肾功能，血钾 ③治疗前需调整好利尿剂的剂量 慢性心衰的诊断与治疗 以上为应用?受体阻滞剂治疗 慢性心衰的根本基础 THE END ACEI作为心衰治疗的基础和 首选药物地位 慢性心衰的诊断与治疗 1、作用机制： (1)抑制RAAS(包括循环中的RAAS及组织中的RAAS) (2)作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解,提高缓激 肽水平。 慢性心衰的诊断与治疗 缓激肽降解减少 前列腺素生成? 抗增生 长期应用ACEI,尽管循环系统中AngⅡ水平 不能持续抑制，但ACEI仍发挥长期效益。 慢性心衰的诊断与治疗 2、疗效评价： 30多项，约7000多例,临床试验评价了ACEI对心力衰竭的作用： ①降低死亡率16%-28% ②显著改善心肌梗死后心功能不全患者的 预后 ③缓解症状，呼吸困难?，运动耐量?。 ④改善左室功能，提高LVEF值。 ⑤减少利尿剂用量及利尿剂所致的低血钾、 低血钠。 ⑥防止和延缓心衰的发生。 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 3、临床应用： 适应症： 所有左室收缩功能不全患者。 EF40%，轻、中、重度CHF。 慢性心衰的诊断与治疗 禁忌症： 　　 ①威胁生命的不良反应:声带水肿 无尿性肾衰 　　②孕妇可能致胎儿畸形 　　③显著低血压：SBP80mmHg 　　　 ④肾功能明显减退 ⑤血钾?5.5mmol/L ⑥双侧肾动脉狭窄 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 慢性心衰的诊断与治疗 应用方法： 　　　　　　 起始　　　 递增　 　 目标剂量 依那普利