长期居住外地参保人员定点医疗机构申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 萍乡矿业集团公司员工基本医疗保险 长期居住外地参保人员定点医疗机构申请表 姓名 性别 出生年月 人员状态 在职、退休 人员类别 离休、退休、退职 医保证号码 居住 地址 身份证号码 联系人 与本人关系 联系电话 所选择的当地基本医疗保险定点医疗机构 1、医院名称 级别 联系电话 2、医院名称 级别 联系电话 居住地医保经办机构意见：（上述定点医疗机构情况） 居住地医保经办机构（盖章） 年 月 日 所在单位意见： 经办人 年 月 日 萍矿劳资社保处医保科审批意见： 盖章 年 月 日 注： 1、凡是符合规定的退休人员或常驻外地工作人员申报异地安置定点医疗机构需填报此表，经审批后由劳资处医保科备案，常驻外地工作人员需由单位证明，本表一式叁份，参保人员、单位医保经办机构、劳资处医保科各执一份； 居住地医保经办机构确认参保人员选择就诊的医院是否为当地医保定点医疗机构。