RCA工具的应用-医学课件.ppt

如何确认根本原因?? 近端原因与根本原因之差异 近端原因（直接原因） 指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因 根本原因 是找出事件的潜在错误，也可是说造成近端原因的原因，既是组织中系统的问题 从系统因子中筛选出根本原因 筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因： 答“否”者为根本原因 答“是”者为近端原因 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？ 第四阶段：发展行动计划 设计解决方案的原则 简单化 依据事实为基础 员工、病人、家属共同参与 列出所有措施与优先顺位 考虑可行性和成本效益 考虑可转移性 方案执行 FOCUS—PDCA 屏障工具 循证医学 F—发现问题 O—成立改进小组 C—明确现行流程和规范 U—出现问题的根本原因分析 S—选择可改进的流程 利用屏障工具 个人 组织 整个体系 设备 什么是屏障? 屏障的类型 人为屏障：三查七对 管理屏障：训练、管理、标准 物理屏障：保护装置、材质、信息系统应用 天然屏障：时间、空间、距离 RCA 应用（案例分析） RCA资料\案例分析.doc RCA 工具的应用 恒州医院护理部 杨敬敏 RCA基本原理与概念 安全文化 错误理论与人为因素 瑞士奶酪理论 冰山理论 安全文化 七步法 第一步：建立公平、公正的文化 必须消除两大关键误区 —完美误区 —处罚误区 第二步：领导并支持你的团队 提供支持 创造环境：尊重、诚实、开放 第三步：综合风险管理 概率危险评估（RPN) 失效模式及效应分析（FMEA) 第四步：促进报告 报告的好处： —更有效的资源定向 —增强反应性 不愿报告的原因： —失败的感觉 —害怕被指责 —害怕增加医疗法律的风险 第五步：促进患者与公众参与 在安全性服务发展中促进患者与公众的参与； 在患者医疗护理及治疗中促进患者的参与； 当不良事件发生时，促进患者与专业机构的开放性、双向性交流。 第六步：学习与共享安全课程 不要责备 通过学习，使未来的风险最小 第七步：执行解决方案预防危害 安全控制氯化钾事件 —根本原因被认为是病房内高浓度氯化钾的可获取水平 —高浓度的氯化钾从开放的病房区域移去，或上锁。 错误理论与人为因素 犯错误可能是人类的本性之一，但发现并纠正这些错误，以及面对将来的挑战也都是人类的本性。 错误理论与人为因素 技术 规则 知识 个人工作行为模式的三个层次 技术基础行为 知识基础行为 规则基础行为 人为因素错误发生的机制 技术导向：控制环节上被旁物分心。 规则导向：使用错误的规则或错误的成见。 知识导向：能力缺陷导致。 人为失误的改善方式 技术行为 避免疲劳，尽量减少依赖记忆注意力的操作。 规则行为 使用标准作业流程，列清单表 知识行为 强调团队配合，注意人力协调 瑞士奶酪（芝士）理论 危险 损失/伤害 冰山理论 为何需要进行根本原因分析 RCA 系统观的异常事件处理原则 ? 错误80% 来自系统 ? 不良的系统设计造成人为错误 ? 检讨改善的重心不在个人而在系统 ? 改变系统才可能促进安全 RCA的基本概念 RCA是一种结构性方法，着眼于发现某个问题的真正原因，并执行必要的行动方案予以排除。使用系统性调查方法找出潜在的特殊原因并试着了解事件发生最基本的因素或环境背景。 RCA 的目的 发生了什么？ 为什么会发生？ 如何预防？ RCA的意义 找出预防措施的工具 提出解决方案 分析着眼于整个系统及过程，而非个人 避免类似的事件再次发生 营造安全文化 RCA步骤 第一阶段： 准备 第二阶段： 资料收集 第三阶段： 资料分析 第四阶段： 发展行动 计划 第一阶段：准备 评估 哪些事件需要RCA 成立RCA小组 哪些事件需要RCA ？ ? Sentinel event ： 警 讯 事件 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) ? Adverse event ： 不良事件 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) ? Near miss ： 跡近 错 失 (因即时的介入而使伤害未真正发生) 第二阶段：资料收集 收集资料 RCA地图工具应用 问题确认 RCA地图工具 如何让事实重现？（访谈） 1.叙事时间表 按时间顺序简单叙述事件经过。 2.时间序列表 呈现时间顺序，呈现其他信息，以及正确与错误方法的比较。 3.时间人员列表（人事表格法） 追寻所有涉及人员在事件发生前后的活动情况。有助于澄清该事件的关键点及关键人。 4.