工伤赔偿仲裁申请书专业范文_仲裁申请书新版.docVIP

合同编号： FILENAME 合同封面 签订地点： 签订日期： 年 月 日 工伤赔偿仲裁申请书范文_仲裁申请书 　　[工伤赔偿仲裁申请书范文] 　　申请人：谢仕X(又名谢X)，男，汉族，1963年9月21日出生，贵州省桐梓县人。住贵州省桐梓县XX镇人民政府旁。联系电话X9　　被申请人：贵州省金沙县XX水泥厂。住所地：贵州省金沙县小河村。 　　法定代表人：王开X，该厂负责人。电话：1388577XXX8 　　仲裁请求： 　　1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月); 　　2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120000元;解除劳动