慢阻肺管理与SOAP病历.pptVIP

慢阻肺SOAP病历范例（A） 诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 评价：对照定义与诊断标准，该患者有吸烟史，呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断成立，但患者是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能不全等并发症需行相关检查进一步明确。 慢阻肺SOAP病历范例（P） 诊断计划： 1.是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能不全并发症需行胸片、心电图、心脏超声心动图、腹部B超检查等进一步明确； 2.是否细菌感染需行痰培养及降钙素原检查； 3.是否合并呼吸衰竭需行动脉血气分析检查； 4.是否有营养不良、肝功能、肾功能异常需化验肝肾功等； 慢阻肺SOAP病历范例（P） 治疗计划：1.控制职业性和环境污染。2.药物治疗，包括β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱、激素、磷酸二酯酶-4抑制剂白三烯受体抑制剂等。3.祛痰剂。4.抗生素。5.呼吸支持。6.氧疗。7.健康教育。 具体选择应进行评估。 综合评估 应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险。 目的是改善慢阻肺的疾病管理。 目前临床上采用mMRC分级或CAT评分作为症状评估方法，mMRC分级≥2 级或CAT评分≥10分表明症状较重。 通常没有必要同时使用2种评估方法。 * * 慢阻肺管理与SOAP诊疗技能 慢病管理 关注个体或群体连续性的健康与生活质量。 对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，主要包括慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评估等。 慢病管理 人群识别 循证医学的指导 医疗服务提供者的协调运作 病人自我管理教育 过程与结构的预测和管理 定期的报告和反馈 以临床和非临床相结合的干预方式 慢病管理 管理体系与构架---医疗服务提供方的协调运作 信息共享---连续医疗档案的建立、共享和挖掘 适合个体的管理策略---基于循证并满足个体需要 管理团队与能力提高---服务能力提升 慢病管理 管理团队的构建，管理策略的设计 如果不从体系的角度思考问题，任何努力，可能有微观层面的进步，但在宏观层面上，通常都会是失败的。 慢阻肺管理 发现患者 1.被动等待 2.主动出击 临床处理流程 识别并减少危险因素暴露：吸烟、室内外污染、职业暴露。 管理稳定期慢阻肺：药物治疗与非药物治疗；教育和自我管理；肺康复；自我管理技能的培训；营养支持；氧疗；体力活动；运动训练；生命终结与缓和医疗；疫苗；内镜介入和外科手术。 管理慢阻肺急性加重期：治疗策略；药物治疗；呼吸支持；出院与随访；预防急性加重。 患者管理计划 主要指： 安排患者复诊的时间序列与形式； 复诊流程优化； 患者教育的频次、形式和内容等； 内部分工与协作实施。 数据整合与反馈 列表 绘图 不良事件分析 管理困境 在困境中前行。 综合疾病管理并未提高生活质量、减少急性加重发生或住院率。 对于COPD患者进行疾病管理项目，需像其他医学干预治疗一样进行严格的测试。 慢阻肺患病率高，诊断率低，死亡率高 每年死亡人数 患病率 诊断率 国家卫生和计划生育委员会发布的《中国居民营养与慢性病状况报(2015)》显示，在我国40岁及以上人群中，慢阻肺的患病率高达 9.9%1。 万人 慢阻肺管理的理论基础：GOLD 2001年 第一部GOLD发布； 2006年对指南的大部分内容做了修改，尤其是治疗方面； 2011年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意降低未来不良事件的发生风险；评估：根据症状、合并症、急性加重、合并症； 2013年 细化综合评估，细化急性加重期管理：激素、合并症； 2015年 增加了关于支气管扩张的内容，增加了哮喘和慢阻肺重叠综合征； 2017年 定义强调慢阻肺的气道和肺泡损伤，稳定期评估重视咳嗽症状和急性加重。 慢阻肺全程管理目标 急性加重期： 最小化本次急性加重的影响； 预防再次急性加重的发生。 稳定期： 减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况； 降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重及减少病死率。 慢阻肺的评估 早期诊断依据：CT和肺功能 管理方法：肺功能、症状评分 峰速仪、心肺功能测试、6分钟步行实验 指脉氧监测 管理展望 建立患者-家庭-医护慢阻肺管理网络平台 建立患者QQ群，微信公共平台 远程慢阻肺医疗管理及健康教育 SOAP病历 是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数药师采用的一种格式，也称为SOAP药历。 SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICP