a母婴保健技术服务执业许可申请登记书.doc

PAGE 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （范本） 申请单位 保山市妇幼保健院 （章） 法定代表人 李 × （章） 登 记 号 机构性质 全民 申请日期 2009年 批准文号 字 （ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。 2、申请书封面“申请单位”加盖公章。 3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。 4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 6、隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 7、所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 8、务对象 填写要求同4。 8、法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 10、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 11、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。 12、在每项空格中填写相应项目的人数。 13、人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 14、设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。 16、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。 17、申请表除审批表和核准事项登记由受理机关填写外其余均由申请人填写。 （一）医疗保健机构简况 机构名称保山市妇幼保健院 机构评审批准等级：甲级乙等 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ 1 ） 隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其它 （ 4 ） 主管单位名称 保山市卫生局 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ 1） 机构地址 保山市隆阳区如意巷6号 电话 2609879 传真 2609879 邮政编码678000 姓名李× 性别 男√女□ ? 姓名 性别 男□ 女 □ 出生年月1958.6专业临床 出生年月 专业 职务院长 职称副主任 职务 职称 最高学历 专科 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 √门诊 √住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 23张 备注 （二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 √01. 妇女保健科 □06 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10 口腔科 √02 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □14 麻醉科（手术室） □03 婚检专科 □15 医学检验科 □03.01 男性婚检 □15.01 常规检验 □03.02