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PAGE PAGE 1 医疗机构申请变更登记注册书 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构名称 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 （主要负责人） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 表1 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资本） 合计： 合计： 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊 疗 科 目 床 位（牙椅） 备注： 表2 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编：