乡村医生执业变更申请表.docVIP

PAGE 3 PAGE 2 乡村医生变更执业注册申请审核表 姓 名: 　单 位： 乡村医生执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 贵州省卫生厅监制 姓 名 性 别 照 片 出生年月 民 族 学 历 专 业 家庭地址及 邮政编码 身份证号码 拟申请执业 机构名称 及登记号 拟申请执业 机构地址 邮政编码 取得执业 (助理)医师 资格时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 拟变更注册 事 项 变更注册理由 个 人 工 作 简 历 时 间 单 位 证 明 人 身体健康 状 况 业务水平、考试时间及考核 结 果 其它要说明 的 问 题 申请人签字： 年 月 日 拟聘机构培训考试结 果 负责人： 公 章 年 月 日 原执业机构主管单位意见 负责人： 公 章 年 月 日 县级卫 生行政 主管部 门审批 意 见 负责人： 公 章 年 月 日 乡村医生执业证书编 码