十二指肠球后溃疡大出血急诊手术18例分析..docVIP

十二指肠球后溃疡大出血急诊手术18例分析 　　【关键词】 十二指肠球后溃疡；大出血；胃大部分切除术；造瘘术 　　文章编号：1003-1383(2011)03-0331-02 中图分类号：R 656.6+2 文献标识码：B 　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.038 　　 　　十二指肠球后溃疡是指十二指肠球部以后的溃疡，即从第一环形皱襞开始至十二指肠空肠曲部所发生的溃疡，位置特殊，易发生并发症，球后溃疡出现出血、梗阻或不完全梗阻等并发症者占44.95%［1］。本院1999~2010年共收治十二指肠球后溃疡大出血18例，现分析如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.临床资料本组病例共18例，其中男性15例，女性3例，发病年龄19~69岁，平均41.3岁。主要表现为呕血及便血、排柏油样大便；伴低血容量休克9例，其中3例3～6个月前有上消化道出血病史，6例入院后经内科治疗止血后6～24小时内再次大出血。14例术前胃镜诊断明确，其中3例见动脉搏动性出血，2例内镜下止血暂时止血，1例内镜下止血失败；2例手术中确诊为BillrothⅡ式胃大部分切除,术后十二指肠降部旷置溃疡出血。 　　2.方法 术前已明确诊断为十二指肠球后溃疡出血者，直接切开胃窦及十二指肠球部甚至降部前壁，在直视下缝扎止血。对于急诊胃镜未明确出血部位或术前未行胃镜检查者，首先初步快速探查胃十二指肠有无肿块及瘢痕样改变，肝脾形态及有无占位，初步估计出血可能原因，排除食管静脉曲张破裂出血及肿瘤出血，再于胃窦部前壁切开胃壁，最好用电刀切开并缝扎出血点，以防切口出血干扰。掏出胃内血凝块，温盐水冲洗胃腔，检查出血来源，特别需注意贲门处有无鲜血流出。排除食管静脉破裂出血及胃溃疡出血后，沿十二指肠前壁从球部向下打开，查找出血来源，出血处缝扎止血，注意溃疡位置大小及是否多发。曾行BillrothⅡ式胃大部分切除术后大出血残胃及吻合口未发现溃疡及出血部位者，术中胃镜检查有助于发现隐匿的出血部位。首次手术者行BillrothⅡ式胃大部分切除术，尽量切除溃疡，再次手术者则行溃疡缝扎止血及胃十二指肠动脉结扎。十二指肠残端处理不满意时应同时行十二指肠残端造瘘术，采用14号单腔导尿管距离十二指肠残端缝合处2～3cm作造瘘，造瘘管引出腹外，术后2～3周时拔除。 　　 　　结果 　　 　　18例中行BillrothⅡ式胃大部分切除术16例，其中溃疡切除10例(同时行十二指肠残端造瘘术6例)，溃疡缝扎止血后旷置6例均行十二指肠残端造瘘术，加行胃十二指肠动脉结扎5例。2例BillrothⅡ式胃大部分切除术后患者开腹后胃镜辅助检查，明确十二指肠降部旷置溃疡出血，行十二指肠切开缝扎止血+胃十二指肠动脉结扎。行十二指肠残端造瘘术共12例。本组均未出现再出血，未出现十二指肠切开处肠瘘等并发症，无术后死亡病例。 　　 　　讨论 　　 　　十二指肠球后溃疡主要分布于上曲部及降部上段［2］，药物治疗反应差，内科方法亦难以奏效，具有反复出血的特点，大多需要手术干预才能治愈。十二指肠球后溃疡大多为活动期溃疡，易合并出血及球后不全梗阻［3］。出血多来源于胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉等邻近溃疡的血管，具有血管丰富、压力高等特点。由于出血动脉位于致密溃疡瘢痕组织中，溃疡基底部血管被侵蚀破裂后不易自行止血，可造成致命性大出血；少数患者暂时止血后因肠蠕动、消化液作用可冲走或消化凝血块，导致短期内再次大出血。反复出血可增加手术风险、术后恢复缓慢，甚至失去手术治疗机会。鉴于十二指肠球后溃疡大出血内科治疗效果差，我们倾向于早期诊断早期手术治疗。出现下列情况时，表明继续出血的可能性较大，可作为早期紧急手术适应证：①出血量多，速度快，短期内发生休克；或在6～8小时内输入较大量血液（＞600～800 ml），血压、脉搏及全身情况仍不见好转，或虽有好转但输血停止或减慢后又迅速恶化。②近期内曾发生过大出血，经非手术治疗出血暂时停止，再次发生大出血。③正在进行内科药物治疗的十二指肠球后溃疡发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。④年龄在60岁以上，动脉有硬化改变出血多不易停止，对出血耐受性差，应及早手术。⑤合并胃溃疡或多发溃疡。⑥急诊胃镜发现动脉搏动性出血，出血不易止，或溃疡基底部血管显露再出血的可能性很大。明确出血点后，首先进行溃疡面出血点缝扎止血，再确定下一步手术方法，以维持血液动力学稳定。 　　十二指肠球后溃疡多为慢性溃疡甚至穿透性溃疡，易形成瘢痕，BillrothⅠ式胃大部分切除残胃与十二指肠残端吻合困难，部分溃疡不能切除需旷置处理，故手术方式常选BillrothⅡ式胃大部分切除术［4］。十二指肠球部及降部与胰头部胆总管下段、胃十二指肠动脉、胃网膜右