医技科室质量考核标准(ct核磁放射检验病理血库b超心脑电图体检科).docVIP

医技科室质量与安全管理考核标准 科别： 年 月 日 项目 分值 考核标准 考核办法 扣分 质量 指标 50 2.5 医技科室常规诊断符合率达≥95%，常规切片优良率≥90%，医学影像诊断与手术后符合率≥90%，定期对图像质量进行评价。 达不到扣0.1分 4 疑难病讨论记录规范，有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会，有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。 无疑难病讨论扣1分，无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会扣0.5分，无临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，无记录扣0.5分。 2.5 会诊记录 无会诊记录扣0.5分 4 员工对应急预案与流程的知晓率达到≥95% 下降1%扣0.1分 4 在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%， 下降1%扣0.1分 4 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 下降1%扣0.2分 4 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90% 下降1%扣0.1分 4 科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥90% 下降1%扣0.1分 4 相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80% 下降1%扣0.1分 4 员工对患者安全目标的知晓率≥90% 下降1%扣0.1分 4 工作人员对不良事件报告制度的知晓率≥95% 下降1%扣0.1分 4 大型设备检查阳性率（CT、MRI、、超声等）：≥70%（健康体检除外） 下降2%扣0.1分 4 患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90%。 下降1%扣0.1分 2.5 医技检查自开始检查到出具结果时间符合要求 一项达不到扣0.1分 2.5 法定传染病报告率100% 下降1%扣0.2分 核心 制度 20 15 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责； 医技科室工作人员认真执行首诊负责制、疑难病讨论制度、会诊制度、交接班制度、新技术准入管理制度； 医技工作人员熟知本科危急值报告内容报告及流程； 认真执行患者身份识别制度、查对制度，确保医疗安全； 严格执行不良事件上报规程，及时上报医疗不良事件，认真分析，制定整改措施。 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分； 医技科室工作人员对核心制度执行不到位扣1-2分； 5 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度 不熟悉相关制度者，扣0.1分。 培训 10 3 有专业技术人员的培训计划、实施目标 无培训目标和实施目标的扣0.2分。 3 培训要有教材、签到、记录或考核 一项达不到扣0.2分 4 有“三基三严”培训和技能培训、紧急预案培训 无培训及考核记录各扣0.2分 环节质量 20 6 发挥科室质量与安全管理小组的作用，及时发现和纠正医疗过程中的质量问题； 未执行扣0.5分 7 抓好环节质量中的重点环节和薄弱环节，特别针对疑难病例讨论，随访制度的执行情况进行落实。 无记录扣1分，无持续性改进扣1分。 7 实施患者安全目标，认真落实患者安全十大目标，抓好查对工作， 未落实扣1分 被考核科室负责人签字： 考核人员签字： 医技科室医疗技术管理考核标准 科别： 年 月 日 项目 分值 考核标准 考核办法 判断结果 扣分原因 医疗服务项目符合要求 15分 5 医疗技术项目符合医院执业许可证要求 查看开展诊疗项目与医院执业许可证对照 超范围执业者扣0.5分 5 有审批与管理流程并执行 查看材料与记录 不规范扣0.5分 5 有禁用未经批准或已淘汰的技术制度与程序 查看材料与记录 不规范扣0.5分 伦理审核5分 5 所开展的重大项目经伦理委员会审核，有相关批准文件记录 查看材料与记录 不规范扣1分 实行医疗技术分级分类管理 30分 5 有医疗技术管理制度 查看材料与记录 不规范扣0.5分 5 实行分级分类管理，有批准文件 查看材料与记录 不规范扣0.5分 5 有已经废止和淘汰技术的清单 查看材料与记录 不规范扣0.5分 5 有技术分类含高风险医疗技术目录 查看材料与记录 不规范扣0.5分 5 实施医疗技术临床应用追踪管理 查看材料与记录 不规范扣1分 5 有完整的医疗技术管理档案资料 查看材料与记录 不规范扣0.5分 风险预警与损害处置 15分 5 有医疗技术风险处置预损害处置预案。危急值报告。 查看材料与记录 不规范扣0.5分 5 有遇意外情况时终止实施诊疗技术的相关规定 查看材料与记录 不