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医院委托书范文 　　 住院号___________________姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床 　　 委托人（患者本人）_____性别年龄 　　 有效证件号码住址 　　 受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他 　　 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 　　 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 　　 患者签名（手印）年月日____时____分 　　 受托人签名（手印）年月日____时____分 　　 医师签名__________________ 　　 谈话地点__________________年月日____时____分 　　 医院委托书[篇2] 　　 委托人（患者本人）：性别年龄 　　 有效证件号码：住址： 　　 受托人：性别年龄联系电话： 　　 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□ 　　 其他 　　 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告 　　 知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续， 　　 全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 　　 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 　　 患者签名：（手印）年月日 　　 受托人签名：（手印）年月日 　　 医院委托书[篇3] 　　 委托事宜：______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。 　　 委托人： 　　 工作单位： 　　 联系电话： 　　 受委托人： 　　 与委托人关系： 　　 工作单位： 　　 联系电话： 　　 北京地坛医院签署日期： 　　 医院委托书[篇4] 　　 委托人（委托代理人）：性别年龄电话工作单位或家庭住址：有效证件号码：与患者关系： 　　 本人（委托人）于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后所产生的后果，由本人承担。 　　 在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。 　　 患者签名：（手印）年月日 　　 受托代理人签名：（手印）年月日 　　 医院委托书[篇5] 　　 兹因患者因工作关系重病路途遥远出国 　　 确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为： 　　 以供——之用。 　　 此致医院 　　 委托人：（签章）身份证号： 　　 户籍地： 　　 受委托人：身份证号： 　　 户籍地： 　　 电话：（1）（2） 　　 年月日 　　 ?