ICU院感控制PDCA医学知识讲解_192.ppt

ICU院感控制PDCA医学知识讲解;病例;重大医院感染事件回顾;新生儿院内感染柯萨奇病毒B ; ;表现： 1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染;宿州眼球事件;2009年 ——山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝； ——蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。;我们的反思; 我们医院的感染监测是怎么做的？能发现流行、存在的隐患吗？我们采取干预措施了吗？有效吗？ ;我们的行动是什么？;这样您可以做到 ;持续质量改进应用案例1;VAP对预后的影响;发现问题;制定目标;头脑风暴—寻找可能各种原因;;寻找主因;确定主因;制定计划针对X1（无菌操作）;每天定期使用口泰清洗口腔（所有护理班护士负责）;床头抬高卧位 持续声门下吸引 定期监测胃残余量;手卫生培训;;吸痰培训;吸痰操作考核;监测胃残余量;;体位; VAP;C