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加盟代理申请表 申请日期： 第一部分 个人资料 姓 名 年龄 性别 □男 □女 学历 固定电话 传真 手机 电子信箱 QQ 地 址 邮编 中医知识 □ 精通 □ 一般 □ 不了解 推拿知识 □ 精通 □ 一般 □ 不了解 经营方式 □ 区域代理 □ 特许加盟 □ 品牌加盟 行业经验 □医疗______年 □推拿______年 □足疗______年 □养生______年 □SPA______年 □美容______年 □减肥______年 □其他__ ，____年__ ，____年 ?以下内容由代理申请人填写，如有实体店，需填写 第二部分 代理资料 公司名称 覆盖区域 □全国 □ 大区 □ 省 □ 市 实体门店名称 实体门店数量 目前代理形式 □分包 □分销 □直销 □其他 目前年销售额 万元 目前销售品类 销售团队 人 销售团队素质 □很好 □好 □一般 □良莠不齐 希望何时达成合作意向 20 年 月 日左右 ?以下内容由加盟申请人填写 第三部分 加盟资料 连锁(店铺)名称 门店数量 店铺类别 □地铺 □楼宇 □店中店 使用面积 M2 员工数量 人 店铺地址 省 市 区(县) 街道 号 室 主要消费人群 □社区居民 □企业白领 □机关人员 □餐后休闲人员 □其他 周边环境 中医院 □有 □无 推拿店 □ 家 □无 足疗店 □ 家 □无 养生 □ 家 □无 SPA □ 家 □无 美容 □ 家 □无 减肥 □ 家 □无 目前所用产品 □中药类 □精油类 □自制 □无 产品品牌 希望何时达成合作意向 20 年 月 日左右 希望何时进行门店开业工作 20 年 月 日左右 第四部分 说明 1、本表格为正庭健康加盟商资格审核参考资料，请申请人应真实客观地进行填写，若发现申请人有欺瞒行为，将取消申请资格；本公司将对申请表之内容严格保密； 2、未能完整填写申请表者可能将缺失申请资格，或延误回复日期； 3、本表格填写完毕后，可以通过以下方式反馈本公司： 邮寄：南京市雨花台区长虹路南段439号正庭健康科技园 邮编：210012 咨询请致电：025FAX：025网址： 4、公司将根据《加盟代理申请表》进行资格初审，申请表接收一周后将初审结果通知申请人。