芜湖建筑起重机械设备备案申请表.docVIP

PAGE 芜湖市建筑起重机械设备备案申请表 基本情况 设备名称 规格型号 生产厂家 制造许可证号 出厂日期 出厂编号 出厂合格证号 企业自编号 产权单位 负责人 电话 产权单位 申报意见 负责人： （公章） 年 月 日 以上由产权单位填写并提交以下资料 提交资料内容 （提交复印件并加盖公章、验原件） 是否已提供（由经办人填写） 备注 1、产权单位法人营业执照副本 2、特种设备制造许可证 3、产品合格证 4、建筑起重机械设备购销合同、发票或相应有效凭证 5、设备履历（非首次安装） 建机科意见 □ 符合条件 □ 不符合条件 经办人： 年 月 日 □ 同意 □ 不同意 审核人： 年 月 日 处领导意见 □ 同意 □ 不同意 审批人： 年 月 日 备案编号 备案日期 年 月 日 芜湖市建筑起重机械安装告知表 基 本 情 况 设备名称 规格型号 工程名称 工程地址 工程项目负责人 联系电话 设备备案编号 施工总承包单位 监理单位 安装（拆卸）单位 资质证书编号 安全生产许可证编号 首次安装高度 最终使用高度 安装（拆卸）时间 年 月 日 联系人 联系电话 相 关 资 料 审 查 编 号 必须具备的资料 结 果 特种作业及监督人员 1 建筑起重机械产权备案证明 特种作业人员 姓名 上岗证号 2 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本 3 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书 4 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 5 安装（拆卸）单位与使用单位签订的已备案的安装（拆卸）分包合同、安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全协议书 6 安装（拆卸）单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员及技术人员名单 监督人员 监督单位 监督 人员 人员名单 安拆单位 专职安全员 7 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 专业技术人员 8 辅助起重机械资料及其特种作业人员名单 总承包/使用单位 专职安全员 9 施工升降机应附有效的防坠器检测报告 监理单位 10 基础相关验收资料 上述资料及设备、安装条件已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同验收确认符合要求，并严格按照法律法规和审批的方案执行。 安装（拆卸）单位（盖章） 施工总承包（使用）单位（盖章） 监理单位（盖章） 安拆负责人签字： 项目负责人签字： 项目总监签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 收到人： 芜湖市建筑起重机械设备使用登记申请表 基本情况 工 程 名 称 工 程 地 址 设备备案编号 设备安装日期 设备检验检测时间 综合验收日期 设备安装单位