血液净化治疗临床应用.ppt

CRRT治疗肝衰竭患者 CRRT可维持电解质、血流动力学稳定, 是肝肾联合移植 中的有效治疗措施. 可改善器官移植患者的预后 Blood Purif 2003;21:129–137 横纹肌溶解综合症（RM） 影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供 应的多种获得性或遗传性疾病导致横纹肌损伤和溶解、 细胞膜完整性改变、 细胞内容物漏出、 包括肌红蛋白、肌酸磷酸激酶、离子和小分子毒性物质 导致体内电解质紊乱、低血容量、代谢 性酸中毒、凝血障碍及急性肾衰 Ca++ 蛋白激酶激活 细胞膜破坏 核酶活化 脂质过氧化 挤压 缺血 减少ATP生成，造成ATP耗竭 Ca++离子内流 Influx of Ca++, Na+ and fluids 激活 炎症细胞 细胞溶解 肌细胞损伤机制 不能重吸收 ?脱水（低血容量） ?酸性尿 ?肾血管收缩 ?形成管形 ?亚铁血红素对肾小管毒性作用 与TH 蛋白结合 肌红蛋白 ARF的发病机制 可能机制 CRRT-RM 肌红蛋白不能通过常规透析清除 可通过血浆置换和血液滤过清除 持续性肾脏替代疗法(CRRT) 可有效清 除肌红蛋白，缩短肾功能恢复时间，减 少并发症发生 CRRT还能稳定内环境、纠正酸中毒和电 解质紊乱，维持容量平衡 CRRT-RM 适应症 急性肾功能衰竭 持续高钾血症 其他电解质紊乱 持续的代谢性酸中毒 肺水肿 充血性心力衰竭 * 横纹肌溶解综合征血液净化时机 横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差 肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除 如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰 肿瘤溶解综合症（ATLS） 肿瘤细胞大量溶解破坏 细胞内离子、核酸、蛋白及其他代谢产物释放 入血，超出人体正常的代谢平衡能力 高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症 肾脏不能清除过多的尿酸，在肾小管、肾盏、 肾盂中形成结晶、沉淀和尿酸盐结石引起急性 肾功能不全 CRRT-ATLS 严重的TLS患者出现以下任一情况应尽早透析 血钾6.5mmol/L， 持续性高尿酸血症，UA600umol/L， 血磷3.2mmol/L， 血尿素氮21.4mmol/L， 血清肌酐442umol/L, 少尿两天，伴有体液过多、血钙低者 CRRT能够持续清除肿瘤溶解的代谢产物对于 稳定患者内环境效果最佳 急性高山病 人类若未经充分适应迅速上升至高海拔 地区会出现以头痛、厌食、恶心、呕 吐、疲乏、眩晕、失眠等症状为特征的 综合征，临床称为急性高山病（AMS），严重者可出现高原肺水肿（HAPE）或高原脑水肿（HACE）甚至多器官功能衰竭（MODS），死亡率极高 CRRT-AMS AMS有合并急性肾功能衰竭的潜在基础 低氧血症时心脏射血量减少 肾动脉收缩，导致肾脏血供减少 严重的呕吐导致机体处于低血容量状态 肾毒性药物的使用（特别是甘露醇） 患者都会出现不同程度的 急性肾功能衰竭 心-肺旁路 缺血再灌注 血液稀释 组织水肿 低氧血症 血管夹闭 器官缺血 手术/麻醉/特殊物品 免疫激活 前炎性细胞因子 内皮活化 补体活化 细胞活化 NO 弹力酶 过氧化 物酶 组织损伤 细胞因子产生及失衡 器官功能障碍 IL-1 TNF IL-10 C3a C5a CRRT在心肺旁路手术中应用 术中及术后： 及时清除多余的容量，还能有效清除炎症 介质，预防MODS的发生。 术前： 可打破心—肾恶性循环，改善患者的一般 状况，为患者接受手术治疗创造条件 CRRT-中毒 毒物中毒 鼠药（毒鼠强），毒品 农药，化工原料 药物中毒 镇静剂，酒精 生物毒素 蛇毒，蜂毒，蜘蛛毒 CRRT-中毒 治疗方式 CVVH 血浆置换 血液灌流 联合多种方式的CRRT CRRT-中毒 特殊的CRRT方式 血液灌流加透析 血液透析滤过器 透析液 血液透析滤过器 吸附剂 透析液 吸附剂 配对滤过透析加吸附 血浆滤过器 CRRT-中毒 血液灌流联合CVVH治疗严重中毒患者，可 以持续清除毒物，避免药物浓度反弹 Blood Purif 2004;22:229–247 MOST-CRRT Multiple Organ Support Therapy 重危病人的救治的新观点 原发病治疗 呼吸支持 营养支持 肾脏支持 手术 药物等 多脏器支持治疗 (MOST) 强调早期介入 CRRT血流量的设定 1、治疗模式： CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加 SCUF和CPFA：50～100ml/min CVVH和CVVHDF：