食管胃静脉曲张出血的诊治课件.ppt

食管胃静脉曲张出血的诊治;◆ 门静脉高压症 （Portal hypertension, PHT）——是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。 ◆ 上消化道出血——Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。 ;（80%的病人可找到出血的病因）;◆ 食管胃静脉曲张出血 (esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB) —— 指门静脉高压使食管和（或）胃底静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血。在我国以各种原因引起的肝硬化最为常见。;食管胃静脉曲张的病因;门静脉解剖学特点;正常门静脉压力: 13-24cmH2O门静脉高压: ; 正常值：3-5mmHg HVPG5mmHg：存在门静脉高压 HVPG10mmHg：可发生静脉曲张 HVPG12mmHg：可发生EVB HVPG20mmHg：提示预后不良 ;食管胃静脉曲张和出血患者的自然病程 ; 金标准——食管胃十二指肠镜（EGD）检查;新旧指南对于EVB诊断的区别;GOV分型（LDRf分型）;食管静脉曲张分级; ★ 建议初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查。 ★ 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜。 ★ 推荐失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。 ;新旧指南对于随访建议的区别;EGVB治疗原则;目的：防止曲张静脉形成和进展、预防中－重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。;一级预防—无静脉曲张 ;1、如果符合出血风险升高的标准（Child分级B/C级或曲张静脉存在红色征)，推荐使用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血； 2、如果不符合出血风险升高的标准，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂； 3、出血风险不大时，对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查EGD。 ;1、如果没有出血但是具有出血的高风险（Child分级B/C级或存在红色征），推荐使用非选择性β阻断剂或食管曲张静脉套扎治疗（EVL）预防首次静脉曲张出血； 2、如果没有出血且没有出血的高风险，推荐首选非选择性β阻断剂，当存在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL。;一级预防——非选择性β阻断剂应用;硝酸酯类（不论单用或与非选择性β阻断剂连用） 使用螺内酯 使用ACEI／ARB类药物 非选择性β受体阻断剂与EVL联合预防 分流治疗（外科手术或TIPS） 内镜下硬化治疗; 复苏和初步治疗 药物治疗 内镜治疗 介入及外科治疗 预防并发症; 禁止搬运，卧床休息，平卧位，禁止搬动，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定 开放周围静脉通路（至少2条）/中心静脉通路 吸氧，禁食水 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 定期复查RBC、HB、BUN等 必要时留置胃管、尿管、气管插管; 血容量恢复过快会导致门脉压力升高，增加再出血和死亡率 稀释性低凝血症 避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血，加重腹水或其它部位液体聚积;输 血 指 征; 有 效 血 容 量 恢 复 的 指 征 ;药 物 治 疗;药 物 治 疗;药 物 治 疗;内 镜 下 治 疗;静脉曲张套扎治疗 （EVL）;曲张静脉注射治疗 (EIS) ;药物与内镜下治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法； 食管静脉曲张首选EVL，次选EIS；胃底静脉曲张首选组织黏合剂闭塞治疗； 胃底静脉曲张出血无法控制或者药物和内镜下联合治疗后出血复发的患者，应当考虑TIPS。 ;三腔二囊管压迫;经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）;;外 科 手 术;预防低蛋白血症 预防感染 预防腹水、肝性脑病、自发性腹膜炎 保护肾脏功能 防治水与电解质、代谢紊乱;;二 级 预 防;二 级 预 防;◆ 未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗或二者联合治疗； ◆ 对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗； ◆ 如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用5-单硝酸异酸梨酯。;TIPS、外科手术可作为Child-Pugh A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗； Child-Pugh C级者优先进入肝脏移植等待名单，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁； 肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。;总 结;总 结;THANK YOU !