骨肉瘤的新辅助化疗课件.ppt

骨肉瘤的新辅助化疗;生存率：从70年代开始的骨肉瘤综合治疗已成为骨肉瘤治疗的基木原则。 五年生存率由原来单纯手术的20%提高到60%~70% 保肢：新辅助化疗—手术—辅助化疗的方式普及;新辅助化疗Neoadjuvant Chemotherapy ;Rosen等1979年提出新辅助化疗的概念 新辅助化疗： 术前对骨肉瘤进行化疗 根据术前化疗的敏感性及TNR制定术后的化疗方案 目的： 达到控制远处转移灶的发展 增加保肢手术的机会;新辅助化疗原则;新辅助化疗方案;AP;P/A;Zalupski2004年报道SOGS小组1992年~1996年骨肉瘤化疗效果;Protocol;Study group/institution;1;术前化疗的作用（Preoperative Chemotherapy) ;骨肉瘤化疗前后病理组织学示意图;未术前化疗和术前化疗反应不佳，可以见到由部分受挤压的周围正常组织和反应组织形成的形态不太完整、组织结构松散的假膜 假膜常被活肿瘤细胞形成的指尖样突起所穿破，形成假膜外卫星病灶 分化较差的肿瘤，其反应带外的肿瘤细胞多生长活跃 ;化疗反应良好者 假膜分化程度接近正常 无肿瘤细胞所形成的指尖样突起 周围成熟的胶原组织包绕其下的坏死肿瘤组织 偶见的卫星病灶也多形成完整的包膜 在成熟的假膜形成后，进行广泛切除时，只有很少的病人由于卫星病灶的存在而导致复发 如果假膜形成不佳，肿瘤有较多的穿破区域，由于外科切除缘接近肿瘤，将有较高的局部复发率; 有效的术前化疗虽然不能改变肿瘤切除原则，但可以提高手术切除缘的质量 切除缘的病理组织学质量比肿瘤局围所包绕的组织厚度更为重要 ;骨肉瘤保肢手术后复发将严重影响病人的生活质量和预后 国内术前化疗后60% ~70%病人得以保肢，10% 出现局部复发 国外文献报道骨肉瘤保肢手术后复发率的1%~5% Poon报道台湾1990年~2001年74例骨肉瘤 1995年National Health Insurance，化疗得以完成 之前：2年生存率46.9%，5年37.5% 之后：2年生存率73.8%，5年63.6% ;化疗与复发;Bacci报道1972年~1999年:1126例四肢骨肉瘤局部复发多因素分析;确诊时80%~90%存在肺内微小的远处转移灶 微小转移灶对化疗敏感性较大的转移灶为高 Provisor等报道206例骨肉瘤结果： TNR95%，8年生存率87%；TNR 95%，52% COSS报道：化疗反应良好：5年生存率68% 化疗反应不良：5年生存率39% ;根据手术切除肿瘤标本的组织坏死程度，评价术前化疗方案的效果，并根据术前化疗的敏感性制定术后化疗方案 也有许多学者的研究证明对术前化疗病理组织学反应不佳者修改术后化疗方案不能改善其预后，并且在术前难以确定患者对化疗的肿瘤组织学反应情况 为增加总的有效率，应对所有的患者进行更具有杀伤力的术前化疗，最有效的药物、最好的方案都应术前应用;影响化疗效果的因素 ;化疗效果的评价 ;疼痛：术前化疗后病人在几小时或几日后疼痛可有部分或大部分缓解 体积：骨肉瘤为荷瘤，肿瘤体积难以迅速减小，肿瘤完全吸收则更为困难。病理组织学证明骨肉瘤的体积减小主要为瘤体内水肿、炎性反应及新生血管消失所致 影像学：影像学变化多在术前化疗的第二个疗程中出现，可见肿瘤的边界清楚，有新骨形成，肿瘤段骨密度趋于正常。 化疗效果与瘤体的大小具有很大关系：当肿瘤的体积较小时，效果往往较为明显。如果术前化疗规范，药物剂量强度理想，绝大多数可以控制肿瘤的继续生长;TNR是反应骨肉瘤对化疗敏感与否最为有效的指标 肿瘤组织坏死率在90%以上表明化疗反应良好 术前化疗应至少进行两个疗程且正规，方可正确地进行肿瘤组织坏死率的评估 术前化疗的肿瘤组织学坏死率也是预测骨肉瘤预后最为重要的指标;肿瘤坏死率 TNR （ Tumor Necrosis Rate ）;MRI 血管造影 同位素 ;MRI评价化疗效果;Shin等分别测量41位骨肉瘤患者在化疗前后X线、MRI 和三维MRI片的肿瘤体积 研究骨肉瘤术前、辅助化疗后的肿瘤体积变化及其与病理组织学反应间的相互关系 结论：三维MRI所测得的肿瘤体积变化可反映骨肉瘤化疗后肿瘤的病理组织学反应;Woude等用快速动态强化MRI和减影MRI与病理组织学进行对比 早期强化和进行性增强的组织为供血动脉、生长区和存活的肿瘤细胞，3～5mm2的肿瘤存活灶即可在动态强化MRI中清晰显示 缓慢强化和不强化的区域在病理组织学上表现为坏死、黏液变性或纤维化 在动脉增强后6s以内快速、进行性增强的部位，病理证实为肿瘤细胞存活区 结论：快速动态强化MRI是了解化疗后