ICU 质量与安全管理小组及工作职责.doc

ICU 质量与安全管理小组及工作职责 一、小组成员： 组? 长： 副组长： 组? 员： 二、工作制度 1、每月定期开会，讨论科室医疗、护理质量存在问题，提出改进措施。 2、加强医疗质量管理，做好医疗质量登记，负责落实到人。 3、组长每季度组织一次经验交流，查摆问题并记录。 三、工作职责 1、 组长职责： （1）负责整个科室医疗质量管理及监督。 （2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。 2、 副组长职责： （1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。 （2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。 （3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。 3、 组员职责： （1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。 （2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。 （3）?对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。 4、相关措施 重症医学科认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，保证了医疗质量，医疗服务的安全性和有效性，具体如下： （1）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度和交接班制度等，规范疑难病例讨论本、死亡病例讨论本的书写。 （2）、制定了重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故。建立重大医疗过失行为和医疗事故的报告制度，建立健全患者身份识别制度，能够用2种以上方法确认病人身份，对医护人员进行定期培训。 （3）、建立和完善了特殊情况下医务人员有效沟通制度，如紧急情况下口头医嘱制度和执行流程，建立了口头（电话）通知患者危急值结果的制度和程序。 （4）、建立了完整的ICU管理制度，人员配备、设施配备均达到要求，床位布局合理，建立完善的ICU患者收治标准和转出标准。 （5）、贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，认真掌握输血适应症，规范输血申请单填写，完善输血全过程记录体系，对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科。 （6）、贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，完善紧急救治流程，确保急危重患者能得到及时有效救治。 （7）、认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于药物临床应用管理有关问题的通知》，提高抗菌药物临床合理应用水平，建立并有效的实施抗菌药物分级管理制度。 （8）、落实《麻醉药品和精神药品管理条例》和相关药品临床应用指导原则，对执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，特殊药品设有警示标志。 （9）、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，建立医院感染管理制度，开展医院感染监测并根据监测发现问题提出改进措施，就医院感染情况、耐药菌感染情况及时与有关部门沟通，对医院感染聚集性发生和医院感染爆发情况以及调查、报告与处置总结做到及时记录、总结。 （10）重症医学科的建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，建立完整的呼吸机使用管理制度和呼吸机湿化装置和管路的清洗制度，对医护人员包括护工和其他清洁人员进行呼吸机相关性肺炎、导管相关感染、导尿管相关感染控制措施的定期培训。 5、预期目标达到国家相关要求 维持总体救治成功率90%以上，科室病床使用率超过75%。 控制重症患者非预期48小时重返重症医学科率低于3%、 中心静脉导管相关血行感染率低于1%、 导尿管相关的泌尿系感染率低于1%、 呼吸机相关性肺炎发生率低于0.8%、 重症病人（ＡＰＡＣＨＥⅡ１５分以上）死亡率低于20%， 重症病人（ＡＰＡＣＨＥⅡ１５分以上）压疮发生率低于0.5%、 各种导管管路滑脱与再插率0.5%、 人工气道意外脱出率低于1%， 5、质量控制小组工作计划 医疗服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及医疗工作计划，制定本计划: （1） 质量的质控原则： 实行科主任护士长领导下的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续小组活动的开展。 （2） 质量管理实施方案： = 1 \* GB3 ①进一步完善质量标准与工作流程。结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、医疗文件的书写，供应室、手术室、门诊质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。 = 2 \* GB3 ②建立有效的医疗质量管理体系，培养一支良好