聚餐引起的食品安全事故个案调查表.doc

聚餐引起的食品安全事故个案调查表 第一部分 基本信息 1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定） 疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例□ 2.姓名： 3.性别：男性□ 女性□ 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁） 5.家庭住址： 6.电话： 第二部分 临床信息 年 月 日您参加过 宴席后到 年 月 日（调查之日）， 是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？ 是□ ；否□（跳转至问题15） 。 8.发病时间： 月 日 时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）。 9.首发症状： 。 10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划“√”，如果症状仍在持续，编码填写999）。 腹泻 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 腹痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 恶心 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 呕吐 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 发热 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 头痛 有□（ 次/天） 无□ 不确定□ 持续时间 □□□ 其他症状（详细注明）： 11.是否就诊：否□ 是□（门诊□ 急诊□ 住院□，住院天数 天）。 12.是否采样：否□ 是□，采样时间： 月 日 时。 样本名称： 。 检验指标： 。 检验结果： 。 13.医院诊断： 。 医院用药： 。 药物治疗效果： 。 14.是否自行服药 否□ 是□，药物名称： 。 第三部分 饮食暴露信息 15.根据婚宴的食谱，调查宴席中所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√” 食 谱 进食情况 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 吃□（夹了筷子） 未吃□ 不记得□ 喝□（喝了杯※） 未喝□ 不记得□ 喝□（喝了杯※） 未喝□ 不记得□ ※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等 16. 宴席期间是否喝过生水：否□；是□，喝了 杯※。 被调查人签名： 调查人员签名： 调查日期： 　　年 　　 月 　　 日 附表3-5 学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表 第一部分 基本信息 1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定） 疑似病例□ 可能病例□ 确诊病例□ 非病例（同寝室□ 同班级□ 其他） 姓名： 3.性别：□男 □女 4.出生日期： 年 月（年龄： 岁） 5.职业：学生□ 教师□ 食堂工作人员□