医院感染暴发报告表.doc

医院感染暴发报告表 □初次??? □订正 A．1 开始时间：???? 年?? 月 ???日????????? *至???? 年?? 月 ???日???????? A．2 发生地点：????????????? 医院（妇幼保健院）???????? 病房（病区） A．3 感染初步诊断：?????????????????? ；*医院感染诊断：????????? ?????????? A．4 可能病原体：????????????????? ??； *医院感染病原体：????????????????? ? A．5 累计患者数： ????例，???????????? *感染患者数：???? 例? A．6 患者感染预后情况：痊愈??? 例，正在治疗??? 例，病危 ???例，死亡???? 例 A．7可能传播途径：呼吸道（?）、消化道（?）、接触传播（?）、血液体液（?）、医疗器械（侵入性操作）（?）、不明（?）、???? ???????????*传播途径：??????????????? A．8 可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。?????????????????????????????????????? *感染源：??????????????? A．9 感染患者主要相同临床症状：???????????????????????????????????????????? A．10 医院环境卫生学主要监测结果：?????????????????????????????? ??????????? A．11 感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：?????????????????? A．12 感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：??????????????????????????????????????????????????? A．13 暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）： ?报告单位：??????????????? 填表人：?????? 报告日期：??????????? 联系人电话（手机）： 详细通讯地址与邮政编码： 填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。