医保医师考试复习题2013.docVIP

PAGE PAGE 1 医保医师考试复习资料 （此资料根据医保局复习资料归纳，仅供大家参考） 目　　录 参保方面的知识　………………………………………………2 医保基金的使用及分配情………………………………………3 参保人员享受医保待遇情……………………………………4 异地人员就医要………………………………………………6 门诊管理…………………………………………………………6 慢性病管理………………………………………………………7 住院管理…………………………………………………………8 　　　（一）入院管理.…………………………………………………8 　　　（二）住院管理……………………………………………………8 　　　（三）出院管理……………………………………………………11 　　　（四）单病种管理.………………………………………………11 　　　（五）转院管理……………………………………………………13 　　　（六）外伤管理……………………………………………………13 　　　（七）违规处罚规定………………………………………………13 医保分级管理办法………………………………………………14 医保局与医院之间的费用结算办法……………………………15 社会保险法………………………………………………………16 其它……………………………………………………………16 计算题…………………………………………………………18 医保医师管理办法……………………………………………19 　一、参保方面的知识 1、参加城镇基本医疗保险参保人员范围： (1)城镇职工：本市境内所有用人单位，包括各种类型企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业组织、有雇工的个体工商户、无雇工的个体工商户、城镇非全日制从业人员及其他灵活就业人员等。 (2)城镇居民：本市范围内在城镇就读的大、中专（技工）院校，中、小学校，幼儿园等各级各类（民）办学校在校学生，18周岁以下城镇居民及年满18周岁以上的非从业城镇居民及城市规划区内失地农民。 2、城镇职工缴纳医疗保险的基数是如何核定的(即职工是按什么标准确定工资基数缴纳医保费的）？ ①在职职工个人原则上按本人上年度全部收入确定。月平均工资高于上年度全市在岗职工平均工资300%的，按300%确定；低于上年度全市在岗职工平均工资100%的，按100%确定。（这就是讲：每个人的缴费基数是不同的，但按相同的比例缴费，所以从工资上所扣的金额也是不同的） 全部收入高于上年度全市在岗职工平均工资300%以上的部分所缴纳的医疗保险费，可纳入补充医疗保险，记入个人帐户。 ②灵活就业人员的缴费基数按上年度全市在岗职工平均工资100%-300%确定。 3、职工参保基本医疗保险的参保类型有几种？ 有“统帐结合”，“单建统筹”两种参保类型。 4、职工参保的缴费费率是多少？ ①一般情况下，单位按缴费基数（第2题中内容）的8%缴纳，职工个人按缴费基数的2%缴纳，此种情况称为“统帐结合”。参加结帐结合的患者，分有个人帐户基金； ②单位资金困难者，可选择按缴费费基数的6.5%缴费，职工个人不缴费，此种参保情况称“单建统筹”，但参保人员不设个人账户。 ③灵活就业人员可选择一种方式参保，如选择按“统帐结合”方式参保，则按9%缴费，设立个人帐户；如按“单建统筹”方式参保，则按6.5%缴费，不设个人帐户。 ④符合条件的退休人员用人单位不再为其缴纳基本医疗保险费。 5、城镇职工的缴费年限有否规定？ 有缴费年限的规定。 6、最低缴费年限是如何规定的？ 最低缴费年限是指参保人员应完成的最低缴费时间（指参保人员的视同缴费年限+实际缴费年限之和）。城镇职工基本医疗保险最低缴费年限规定为：男30周年（360月），女25周年（300个月），其中最低实际缴费年限不低于10周年。 7、城镇居民是按什么标准确定缴费标准的？ ①一类人员个人筹资标准：每人每年缴纳30元。 ②二类人员个人筹资标准：低收入家庭60岁以上老人每人每年缴纳90元；普通居民每人每年缴纳150元；低保对象、重度残疾人个人不缴费。 ③除个人缴费外，其余费用由各级财政按国家有关规定筹资。 （说明：学生是按一类人员筹资标准缴费，但享受二类人员的待遇）。 8、参加职工基本医疗保险享受医保待遇的时间有何规定？ ①城镇职工欠缴医保费超过6个月的，自补齐费用的当月恢复享受医保待遇。 ②城镇职工办理新增参保手续并缴费后，从次月起开始享受医保待遇。 ③灵活就业人员办理新增参保手续并缴费后，从第7个月起开始享受医保待遇。第1年医保基金最高支付限额（含大额医疗费用救助保险）1万元；第2年为5万元；第3年享受正常参保职工最高支付限额同等待遇。 9、参加居民医保享受待遇的时间有何规定？ 　①城镇居民新增参保手续