中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018).ppt

鉴别诊断 二、后鼻孔息肉 后鼻孔息肉多源自鼻窦,可由窦口穿出并突人至后鼻孔,形成孤立的软组织病变,占成人鼻息肉的4%~ 6%,儿童鼻息肉的3%。根据起源位置大致可分为上颌窦、蝶窦和筛窦后鼻孔息肉三类。最常见的是上颌窦后鼻孔息肉,源自上颌窦内水肿的黏膜;其次是蝶窦后鼻孔息肉;其他少见的起源部位包括鼻中隔硬腭、软腭.下鼻甲、中鼻甲及筛板等。上颌窦后鼻孔息肉的病因尚不清楚,单侧多见,常见症状为鼻塞,内镜下可表现为鼻腔后部息.肉样新生物,蒂源自中鼻道。鼻窦CT及MRI可作为检查诊断的重要依据。与普通鼻息肉不同,后鼻孔息肉对糖皮质激素治疗不敏感,手术是唯一的治疗方法,但术后易复发。 三.鼻内翻性乳头状瘤 属上皮源性良性肿瘤,约占鼻腔鼻窦肿瘤的0.4%~4.7%。复发率高，破坏性生长及易恶变为其临床特性。术后复发率可达13.8%(3%~30%) ,恶变率为5%~ 15%,是一种临界性肿瘤。多单侧发病,症状主要为鼻塞,可伴有涕中带血、头面部胀痛及嗅觉异常等。鼻内镜检查可见鼻腔内淡粉红色分叶状或息肉样新生物。常规鼻息肉活检中,内翻性乳头状瘤的发生率为0.26%*。其在CT上多表现为单侧鼻腔鼻窦内软组织密度影,其中常可见小气泡影;肿瘤起源部位可表现为骨质增生或毛玻璃样改变;肿瘤呈扩张性生长,可 引起周围骨质吸收破坏并侵犯眶内和颅底。MRI增强扫描表现为自起源部位向周边放射状的“脑回征”，确诊需行组织病理学检查。 鉴别诊断 四、鼻咽纤维血管瘤 是一种少见的鼻咽部良性肿瘤,患者中90%以上为青春期男性(10~25岁高发),女性罕见。首发症状为鼻出血和鼻塞。鼻内镜检查可见鼻腔和鼻咽部暗红色或灰红色肿物,为圆形、椭圆形、结节形或分叶形,触之质切。鼻窦CT可显示翼突根部骨质破坏,软组织密度肿瘤向蝶窦、翼腭窝侵犯。MRI可清晰显示肿瘤大小、侵及范围和部位。CT和MRI增强扫描可见明显强化。如临床怀疑为鼻咽纤维血管瘤,应禁忌术前活检。 五、鼻腔鼻窦恶性肿瘤 鼻腔和鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%,占头颈部恶性肿瘤的36%。主要包括嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌(鳞癌)腺样囊腺癌、黑色素瘤、未分化细胞癌等,以鳞癌最为多见。男性多于女性。临床症状与受累的部位有关，可表现为鼻塞涕中带血、面部或牙齿麻木突眼或眼球运动障碍等。肿物与半透明息肉不同,表现为实性及分叶或不规则新生物,可伴有脓血性分泌物。鼻窦CT和MRI有助于诊断和鉴别诊断。CT扫描显示鼻腔鼻窦新生物,伴有骨质破坏或吸收,累及眼眶或领内;在MRI的不同扫描序列中,不同肿物呈现出不同的信号特征,可提示累及周围器官的情况。 鉴别诊断 六.其他 脑膜脑膨出、脑膜瘤动脉瘤样骨囊肿等前颅底良性病变易被误诊为鼻息肉,需仔细鉴别,特别应防止误诊为鼻息肉行手术切除,进而造成医源性脑膜炎或者脑脊液鼻漏。 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 年年份 并发症及处理原则 当怀疑CRS引起周围组织器官并发症时,应尽快行影像学检查以明确诊断,帮助判断病变部位及程度。鼻窦CT和MRI作为诊断鼻源性并发症的主要辅助手段,可以清楚显示鼻窦的炎症情况、周围骨壁的结构改变、相邻眼眶及颅内受累的软组织病变等。MRI在显示脓肿和颅脑病变时较CT更为清晰。CRS引发的眼部及颅内并发症后果严重,应及时处理。 并发症及处理原则 一、眼部并发症 由于鼻窦与眼眶毗邻,且有导血管相通,当CRS急性发作.员安分泌物引流不畅或机体抵抗力下降时，感染会直接累及眼眶,引起严重的鼻眼相关并发症。球结膜充血水肿和眼球运动障碍是判定眶外和眶内并发症的重要体征。眼部并发症主要包括以下几种。 1.眶周蜂窝织炎:炎症局限于眶隔前，表现为眼睑充血水肿和压痛,无眼球移位和视力障碍。 2.眶骨膜下脓肿:表现为眼睑充血水肿和压捕,眼球向前移位(按脓肿部位可向前外.前上或前下移位)，重者出现复视和视力障碍。 3.眶内蜂窝织炎:眶内弥漫性炎性水肿面尚未形成脓肿,表现为眼睑肿痛眼球突出移位和运动障碍.常伴发热等全身症状，血白细胞增多。可进一步发展为眶内脓肿。 并发症及其处理原则 4.眶内脓肿：可由眶内蜂窝织炎或眶骨膜下脓肿发展而来。表现为眼深部剧痛,眼球明显突出，运动受限，球结膜水肿,视力减退,伴发热等全身症状，血白细胞显著增多。若炎症侵入眼球可进-步发生全眼炎,导致视力丧失。 5.球后视神经炎:蝶窦或后组筛实的炎症可累及视神经，引发视神经炎，表现为视力减退或失明。 对于眼部并发症的治疗,在控制眼联感染的同时，要积极处理鼻窦病变: (1)首选广谱高效抗菌药物静脉滴注,此后可根据细菌培养药物