下肢静脉曲张的腔内激光治疗-第三军医大学学报.docVIP

下肢静脉曲张的腔内激光治疗 陈磊，高建国，张青云，杨植，郭风玲,刘彦春 （承德医学院附属医院血管外科，河北承德市，067000） 通讯作者：杨植，联系电话E-mail：chenleichris@ 摘要 下肢静脉曲张是血管外科常见疾病，近年来下肢静脉曲张的腔内激光治疗已经被许多血管外科医生接受。本文对静脉腔内激光治疗的技术、操作和并发症等进行了综述，指出了静脉腔内激光治疗成功的关键点。 关键词 静脉曲张，静脉腔内，激光治疗 下肢静脉曲张是血管外科常见疾病，临床表现轻重不一，轻者表现为肢体疲劳、沉重、瘙痒或疼痛不适，重者出现肢体肿胀，皮肤营养状态改变甚至溃疡形成。大隐静脉(great saphenous vein, GSV)曲张在慢性静脉疾病中最常见，20%～25%的女性和10%～15%的男性可出现大隐静脉曲张[1,2]。 双功超声在诊断静脉疾病中的应用，用来治疗静脉曲张的微创的静脉腔内治疗方法使静脉疾病的治疗在过去的几年中得到了飞速的发展。虽然静脉曲张标准的治疗方法是大隐静脉高位结扎和剥脱术，然而近年来静脉腔内灼闭技术如静脉腔内激光和射频治疗，已被更过的外科医生接受。静脉腔内激光灼闭术（endovenous laser treatment, EVLT)不仅是一种微创治疗方法，也是一种可以在门诊局麻下完成的手术。 一、技术和设备 Bone于1999年首先报道了EVLT治疗静脉曲张[3]，此后这项技术被不断改进，最终于2002年1月被美国食品和药品协会推广应用[4-8]。和腔内射频消融一样，EVLT也是利用电磁波热效应，但不是无线电波波长的电磁波，而是光波波长，即光子。激光发生器发射出的为一定波长的单色光线，波长多少与发射激光的介质有关。激光光束几乎平行射出，故有很好的聚焦特性，可通过可弯曲的光导纤维传导并集中作用于组织。在医学中，激光用于组织的凝固和烧灼已有多年的历史，并已确立了多种适应证。 静脉腔内治疗时，激光是通过一种可弯曲的光导纤维传导，而这种光导纤维是通过一种导管鞘系统导入静脉腔内的。根据目标分子（例如水或血红蛋白）对特定波长光波的吸收特性，激光能量被吸收并转化为热能。组织受热后细胞被破坏并发生凝固变性。临床用以EVLT的激光波长多位于红外区（810nm、940nm、980nm、1320nm和1470nm），人眼不可见，为实现定位，还需加入可见光作为引导光源一起发射。多数系统远端垂直磨光，提供直径为200um～600um的裸露光纤维经5F导管鞘导入静脉。 从发生器每一照射周期释放的能量（J）等于调整后的功率（W）与照射时间（S）的乘积。组织损害与所应用的激光能量呈正相关，故根据拟行治疗的静脉段的长度和管径选择合适的能量水平是有实际意义的。能量密度即每单位长度的静脉段上所受的能量大小，单位为J/cm。例如，使用激光功率13W，后撤速度是每5秒1cm，能量密度即65J/cm。通常，60～80J/cm是安全有效的范围[9]。Probestle比较了激光功率15W，以5mm/s后撤和30W，以3～4mm/s后撤两种方案治疗263条肢体，随访12个月，静脉闭塞率分别是82.7%和97%[10]，表明激光功率30W对静脉内皮有更明显的破坏作用。 二、适应证和禁忌证 EVLT的适应证：1、隐股静脉联合、GSV和小隐静脉（small saphenous vein, SSV)功能不全合并属支静脉曲张者；2、左髂静脉受压综合征患者左髂静脉狭窄解除后的下肢静脉曲张；3、下肢深静脉血栓综合症完全再通患者溃疡周围浅静脉曲张；5、GSV双支、畸形及hunter管有交通静脉的患者。EVLT的禁忌证：1、怀孕或哺乳期患者；2、行走功能障碍者；3、下肢深静脉血栓形成；4、血液高凝状态；5、合并下肢动脉硬化闭塞症；6、全身状况较差者[11]；7、发生于静脉干的急性上行性血栓性静脉炎患者[12]。 此外，许多学者还认为，对甾体类抗炎药不耐受者是EVLT的相对禁忌证，因为治疗后常会出现静脉炎而需这类药物镇痛[13,14]。围手术期持续进行的香豆素类抗凝治疗不应该视为绝对禁忌证，一些学者甚至还认为这类抗凝治疗有利于EVLT[14,15]。在一项对具有手术纠正浅筋膜静脉系统适应证的所有病例行结构性筛选的前瞻性研究中，60%的病人不存在腔内治疗的限制性因素[16]。 三、操作 1、术前双功超声检查，拟行治疗的静脉管径和长度测量，拟处理的静脉段的标记。2、腿部消毒并铺以无菌单，方法与传统手术一致。3、在远端功能不全点行局部麻醉。4、在远端功能不全点做静脉切口或直接穿刺静脉干。5、准备好光纤和导管，光纤头端应超过导管头端约2cm，并做好标记。6、导入导丝并在超声监视下越过