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ARDS机械通气策略的评估 北京协和医院 杜 斌 ARDS的回顾 1967年Ashbaugh提出 1985年病理生理研究 1990年肺保护性通气策略 1998年Amato 2000年NHBLI的ARDSnet多中心研究 1995年首次报道ARDS病死率降低 内 容 内 容 什么是ALI / ARDS ALI 急性起病 PaO2/FiO2 300 CXR: 双侧浸润影 PAWP 18 mmHg ARDS 急性起病 PaO2/FiO2 200 CXR: 双侧浸润影 PAWP 18 mmHg 什么是ARDS ARF发病率(1994) 137.1例/100,000人口/年 ALI发病率(1996 – 1999) 22.4 – 64.2例/100,000人口/年 ARDS在中国 上海12所大学医院15个ICU 2001 – 2002年间5320名患者收入ICU 108名(2%)发生ARDS PaO2/FiO2 111.3 ? 40.3 APACHE II 17.3 ? 8.0 肺源性38% (41), 肺外源性62% (67) 肺炎34.3%, 其他部位感染30.6% 住院病死率68.5% 什么是ARDS 什么是ARDS 什么是ARDS 什么是ARDS 什么是ARDS ARDS病死率 40 – 60% 病因学 未知 治疗 支持性 机械通气 肺损伤 内 容 如何选择潮气量 充分的气体交换 减少呼吸机相关性肺损伤的危险 低容量: 周期性肺泡塌陷和复张 高容量: 牵张/过度膨胀 VALI – 动物试验证据 肺过度膨胀与肺炎克氏菌菌血症 目的: 检验PIP和PEEP对菌血症发生的影响 方法: 80只大鼠, 气道内植入肺炎克氏菌 植入细菌22小时后进行机械通气3小时 4种通气策略(13/3; 13/0;30/10;30/0) 血培养 VALI – 临床试验证据 ARDS潮气量的选择 – 临床试验 ARDS潮气量的选择 – 临床试验 组间潮气量差异大 ARDSnet: 6.2 vs 11.8; Steward: 7.2 vs 10.8; Brochard: 7.1 vs 10.3 大样本量(n= 861)足以检测组间的差异 酸中毒的治疗 与其他临床试验相比, 采用增加RR以及输注碳酸氢钠的方法纠正轻至中度酸中毒, 因此组间PaCO2和pH值差异较小 ARDSnet: PaCO2: 41.5 vs 35.5; pH: 7.38 vs 7.41 (目标: 7.3 – 7.45); Steward: 54.4 vs 45.7; 7.29 vs 7.34 (下限: 7.0); Brochard: 59.5 vs 41.3; 7.28 vs 7.4 (下限: 7.05) ARDS小潮气量临床试验的差异 还有其他的原因吗? 临床试验的差异性 平台压的改变 荟粹分析的提示 2项阳性试验的对照组潮气量与临床情况存在差异, 因而不能确定试验组是否优于临床治疗 大潮气量(12 ml/kg)组气道压高(? 34 cm H2O), 患者预后差 荟粹分析的提示 3项阴性试验的对照组与临床情况非常接近 只要气道压力介于28 – 32 cmH2O, 进一步降低潮气量(6 – 7 ml/kg), 患者不会额外受益 荟粹分析的提示 气道平台压力作为主要指标 一致的治疗指标 与VALI密切相关 Amato的研究还有哪些提示 ARDSNet研究中最初的潮气量 ARDSNet研究中符合入选标准但未参与试验患者的生存率 有关机械通气的世界性调查结果 1992年的情况 超过1,000名受调查者 45%表明会将潮气量限制在5 – 9 ml/kg(实际体重) 96%表明潮气量的选择受到气道压力的影响 1994年的教科书 Assuming that inflating the lungs to volumes above TLC is unsafe, it has become common practice to reduce VT to no more than 7 cm3/kg [actual body weight] in the management of ARDS NIH研究中6 ml/kg和12 ml/kg潮气量组患者病死率与第1天平台压的关系 NIH研究中6 ml/kg和12 ml/kg潮气量组患者病死率与第1天平台压的关系 Petrucci, Lacovelli. Meta-analysis Small Vt Cochrane Database 2003: 3 所有5项研究, 共1,202名患者 小潮气量组病死率降低 216/605 (35.7%) vs. 249/597 (41.7%) p 0.05 RR 0.85 (CI 0.74 – 0.98) 然