第二十四章 利尿药和脱水药.pptVIP

第二十四章 利尿药和脱水药 目的要求 1．掌握呋塞米、氢氯噻嗪的作用、用途、不良反应及其防治，甘露醇的作用、用途和用药注意事项。 2．熟悉螺内酯、氨苯蝶啶的作用、用途、不良反应。 3．了解利尿药的分类及作用部位，依他尼酸、布美他尼与呋塞米的异同点，山梨醇、葡萄糖脱水作用的特点及应用。 第一节 利尿药 概述 利尿药是一类作用于肾脏，增加电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。也可用于高血压、尿路结石等非水肿性疾病的治疗。 一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础 尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌而实现的（图26-1）。现在临床上应用的利尿药主要影响后两者，尤其对肾小管重吸收影响最大。 一）肾小球滤过 血液流经肾小球、除蛋白质和血细胞外，其他成分均可滤过而形成原尿。 原尿(180L/日) 终尿(1~2L/日) 提示单纯增加肾小球滤过的药物临床实际意义不大。 二）肾小管和集合管的重吸收与分泌 1．近曲小管 重吸收Na+量占原尿Na+量的60%~70%， H2O、 Cl-随Na+被动重吸收 钠泵 此段内尚有丰富的碳酸酐酶，可生成H+ 和HCO3- ， 通过H+-Na+交换，↑Na+重吸收 H2O+CO2 H2CO3 H++HCO3- 目前尚无高效的作用于近曲小管的利尿药，原因是药物抑制了近曲小管Na+的重吸收后，使近曲小管腔内原尿增多，小管有所扩张，原尿吸收面积增大，尿流速度减慢而停留时间延长，从而近曲小管本身出现代偿性重吸收，同时近曲小管以下各段肾小管也出现代偿性重吸收增多现象。 2、髓袢 降支 细段 升支 粗段 与利尿药作用关系密切 髓袢升支粗段髓质部和皮质部重吸收Na+量 占原尿Na+量的30%~35% Na+ - K+ -2Cl-同向转运系统 Na+ 、Cl-主动重吸收 H2O通透性极低 同时，NaCl被重吸收到髓质间质，对维持髓质间质的高渗状态十分重要，这将直接影响髓质部位的集合管在抗利尿激素（ADH）作用下对水的重吸收。（正常集合管在ADH作用下，经髓质时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差，水就能按管内、外渗透压差而扩散出集合管，大量水被重吸收，这就是肾对尿液的浓缩功能。） 综上所述，当髓袢升支粗段髓质部和皮质部对NaCl的重吸收被抑制时，肾的稀释功能与浓缩功能都降低，可排出大量渗透压较正常尿为低的尿液。高效能利尿药呋塞米等抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na+-K+-2Cl-同向转运系统，↓NaCl的重吸收，↓肾的稀释功能与浓缩功能，产生强大的利尿作用。 3．远曲小管及集合管 重吸收Na+量占原尿Na+量的5%~10%。 远曲小管初段 Na+-Cl-同向转运系统 H2O通透性低 远曲小管远段和集合管 H+-Na+交换 碳酸酐酶 K+-Na+交换 醛固酮调节 中效能利尿药噻嗪类等作用于远曲小管初段，（-）Na+-Cl-同向转运系统，↓NaCl的重吸收，↓肾的稀释功能而产生利尿作用。 低效能利尿药作用于远曲小管远段和集合管，通过拮抗醛固酮作用（如螺内酯）或直接抑制K+-Na+交换（如氨苯蝶啶等），引起保钾排钠而利尿。 常用利尿药按它们的利尿效能分为三类： 1．高效能利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排Na+量达原尿的20%以上。有呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。 2．中效能利尿药 主要作用于远曲小管初段（皮质部），排Na+量达原尿的5%~10%。包括噻嗪类及氯噻酮等。 3．低效能利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排钠Na+量为原尿的5%以下。包 　 括螺内酯、氨苯蝶啶及阿米洛利等。 三 、常用的利尿药 一）高效能利尿药 呋塞米（furosemide，速尿） 体内过程 口服易吸收，生物利用度50%~70%，约2h血药浓度可达高峰，维持6~8h；静注约5min起效，30min可达高峰，维持 4~6h。约98%与血浆蛋白结合，大部分以原形通过肾小球滤过和近曲小管分泌排泄。因排泄较快，反复给药不易在体内蓄积。 药理作用 —— 利