电子病历等级评审4级解读上课讲义.pptxVIP

医疗机构电子病历应用4级解读 阜外医院 赵韡2014.6目录4级功能的位4级是电子病历中级应用的最后一级，在布局应用层面已经完成数据集成； 4级的实现标志着医院内部全部信息内容实现共享，医师操作过程中能够较多的得到系统的辅助；4级功能考查原则4级功能分布病房医嘱处理病人管理与评估处方书写申请与预约标本处理治疗记录血液准备病历质量控制病历数据存储病房检验申请医嘱执行门诊检验申请检查记录检验结果记录手术预约与登记配血与用血电子认证与签名病房检验报告护理记录门诊检验报告检查报告报告生成麻醉信息门诊药品准备与调剂病历数据访问控制病房检查申请门诊检查申请检查图象监护数据病房药品配置系统灾难恢复体系病房检查报告门诊检查报告病房病历记录门诊病历记录基本项病房医疗知识门诊医疗知识选择项目录病房医生考察项目功能要求01.01.4病房医嘱处理医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查01.03.4病房检验报告（1）可获得检验科室报告数据（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断01.05.4病房检查报告（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像（2）能够显示测量结果参考范围01.06.4病房病历记录（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项（2）病历记录能够全院共享（3）可针对病历内容进行检索01.07.4病房医疗知识具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等01.01.4 病房医生——病房医嘱处理功能要求：医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查。抽查内容、方法、实证：查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明或检查的注意事项。查看开写药品时是否有相互作用的提示。随机抽查3-4个病房，检查是否具备提示条件01.03.4 病房医生——病房检验报告功能要求：（1）可获得检验科室报告数据；抽查内容、方法、实证：检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中为不合格）。看是否可以查看3个月内的检验报告。01.03.4 病房医生——病房检验报告功能要求：（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形抽查内容、方法、实证：检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住院)。检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。01.03.4 病房医生——病房检验报告功能要求：（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断抽查内容、方法、实证：检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。01.05.4病房医生——病房检查报告功能要求：（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像。抽查内容、方法、实证：检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图的检查报告。01.05.4病房医生——病房检查报告功能要求：（2）能够显示测量结果参考范围抽查内容、方法、实证：检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围。例如超声EF%正常范围，本级别可查看即可，不需给出定性结论。01.06.4病房医生——病房病历记录功能要求：（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项抽查内容、方法、实证：检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入院志》、《手术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史、生命体征等内容应结构化；检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义；检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；01.06.4病房医生——病房病历记录功能要求：（2）病历记录能够全院共享抽查内容、方法、实证：检查患者住院病历记录，在护士工作站、医生工作站、医政管理部门、病案管理部门是否可见，内容是否一致；检查患者住院病历记录，在不同临床科室以及检查科室是否可以查看，内容是否一致。01.06.4病房医生——病房病历记录功能要求：（3）可针对病历内容进行检索抽查内容、方法、实证：检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历是否一致。查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询；01.07.4病房医生——病房医疗知识功能要求：具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等。抽查内容、方法、实证：检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，重点是看知识内容是否有与医嘱对应的编码进行索引。病房护士考察项目功能要求02.03.4护理记录（1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据（2）有护理计划模版并可按时间提醒02.03.4病房护士——护理记录功能要求：（1）护理记录可通过接口获取