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CRRT时常用药物剂量调整 背景 影响药物CRRT清除的因素 药物消除途径 蛋白结合率、表观分布容积、药物分子量、药物带电性 药物清除方式 CRRT时药物剂量调整的原则 背景 CRRT普遍用于ICU急性肾功能衰竭的病人的治疗（稳定血流动力学，方便容积、电解质、酸碱控制）； 急性肾功能衰竭的病人多伴有多脏器功能不全、SEPSIS等，从而在药物的吸收、分布、代谢、排泄等多环节影响药物的血药浓度； CRRT的使用使药物的治疗学变得更复杂。 背景 影响药物CRRT清除的因素 药物消除途径 蛋白结合率、表观分布容积、药物分子量、药物带电性 药物清除方式 CRRT时药物剂量调整的原则 药物消除途径 肝脏，肾脏及其他代谢途径； 主要通过肾脏消除的药物CRRT时需要调整剂量； 肾脏消除小于25～30%时，可以考虑正常剂量；但伴随肝衰竭时，药物通过CRRT的清除程度将增大，应考虑调整剂量。 蛋白结合率 游离的药物容易通过滤过消除，蛋白结合的药物难于被CRRT消除。危重病人通常白蛋白低于正常水平，从而可能增加非蛋白结合的药物浓度，可能增加CRRT对药物的消除。 沙奎那维与头孢噻肟的蛋白结合率的差异影响这两种药物的可透析能力 药物带电性 面对血液层的膜由于吸附了血浆蛋白而带负电，因此带正电荷的药物由于吸附滤出比预想的要少，带负电荷的正相反。 表观分布容积（Vd）反映的是药物在组织中的分布程度，越高者，相应在血管内被内源性或外源性途径消除的药物比例越低。危重病人的药物的Vd可能与正常不同，如氨基糖苷类药物Vd增加了25%，而万古霉素、甲硝唑、大部分β-内酰胺类药物接近于正常值，但仍有较大的个体差异。与Vd≥2L/kg的药物相比， Vd≤1L/kg的药物，易于被CRRT清除。 血液 透析液 组织 血液 组织 C = 头孢噻肟 S = 沙奎那维 沙奎那维（Vd 700 L; 9.7 L/kg） 头孢噻肟（Vd 18 L; 0.26 L/kg） 药物分子量 大部分药物的分子量小于500Da，仅有小部分大于1500Da，如万古霉素为1448Da 。传统透析膜支持分子量小于500Da的药物透过，而用于CRRT的高通量半透膜具有较大的孔径（20000～30000Da），因而对非结合的药物几乎无滤过屏障。 药物清除方式 扩散 小分子的药物通过扩散清除，是透析药物清除的主要方式。 对流 中、高分子的药物主要通过对流动方式清除。 吸附 药物被滤过膜的吸附增加了药物从血浆中清除的比例。一般而言，滤过膜使用18～24h，其对药物清除的影响很小。 CVVH，药物主要通过对流清除，药物的清除速率与超滤液的流速有关。 CVVHDF，药物清除通过对流和扩散两种方式，与CVVH相比，增加了小分子药物的清除。 通过弥散的药物清除 血液 透析液 C = 头孢噻肟 分子量 浓度梯度 背景 影响药物CRRT清除的因素 药物消除途径 蛋白结合率、表观分布容积、药物分子量、药物带电性 药物清除方式 CRRT时药物剂量调整的原则 筛滤系数 CRRT中使用的药物 青霉素 低Vd 蛋白结合率16%~92% ? EC清除率 安全性限制很宽 瞄准上限 头孢菌素 低Vd 蛋白结合率20%~95% 治疗指数很宽 瞄准上限 CRRT中使用的药物 氨基糖苷类 低Vd 低蛋白结合率 可以忽略的非肾脏清除率 必要的药物调整 万古霉素 高流量技术下的显著清除 CRRT中使用的药物 地高辛 高流量技术下的显著清除 Ca拮抗剂 高蛋白容量 高非肾脏清除率 无需剂量调整 CRRT中使用的药物 ACE抑制剂 由于脓毒血症或低CO，很少用于ARF病人 高肾脏清除率 赖诺普利 –低蛋白结合率、高CRRT清除率 与AN69发生反应 血管扩张剂 根据临床效果调整剂量 不会通过CRRT显著清除 负荷剂量不需要调整。 量效关系缺乏有效评价指标的药物需要充分考虑可能的影响因素。 疗效有明确评价指标的药物可以根据药效来指导药物的剂量调整。如血管活性药、镇静药等。 镇静药物表观分布容积都比较大，而且蛋白结合率及脂溶性均较高，CRRT时一般都不需要调整剂量。 CRRT对于咪达唑仑和劳拉西泮均无有意义的清除作用，但能清除此两药的葡萄糖醛酸结合后的代谢产物。