神经外科重症肠内营养治疗课件.ppt

Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day5: 20-25 Kcal/Kg/day 3.拇指法则： 能量需要量 Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767 能量需要量 4.公式计算法 REE=BEE x 应激因素 应激因素: 无并发症的大手术--------------1.0-1.1 中等创伤/中等腹膜炎-----------1.25 严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭----1.3-1.6 烧伤面积40%-------------------2.0 ?重症患者应激期可采用20-25kcal/kg/day作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则15-20kcal/kg/day；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 30-35 kcal/kg/day） 5.相关指南推荐 中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016). 能量需要量 对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2 蛋白质需求评估： 患者可按照1.2～2.0g/kg/d补充蛋白质，神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式（氮平衡[g/24h]＝摄入蛋白质[g/24h]÷6.25－尿液中的尿素氮[g/24h]－4）进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。 营养素需要量 碳水化合物、脂肪： 应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达82.6%，建议碳水化合物供能比不超过60%，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖。 营养素需要量 电解质、维生素及微量元素： 有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜）能够改善患者的结局。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（RR＝0.8，95% CI：0.7～0.92，P＝0.001）。除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。 营养素需要量 特殊营养素： 与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持疗法指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。 营养素需要量 如何选择适合患者的营养配方？ 疾病类型 胃肠道功能正常患者 消化或吸收功能障碍患者 便秘患者 限制液体入量患者 糖尿病或血糖增高患者 高脂血症或血脂增高患者 低蛋白血症患者 糖尿病或血糖增高合并低蛋 白血症患者 病情复杂患者 推荐意见 首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用 含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐） 选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐） 选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐） 选用高能量密度配方（D级推荐） 有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐） 选用优化脂肪配方（D级推荐） 选用高蛋白配方（B级推荐） 选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注） （B级推荐） 根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐） 肠内营养配方选择 中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版). 碳水化合物 脂肪 种类 比例 种类 比例 采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精 提高果糖含量 增加膳食纤维 低血糖指数 降低碳水化合物占供能比例 高单不饱和脂肪酸 高多不饱和脂肪酸 提高优质脂肪占供能比例(～50%) 神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(Ⅰ级证据) 营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症 1.中华医学会肠外肠内营养学分