放射性同位素内转移使用备案表.docVIP

放射性同位素省内转移使用备案表 申请文号: 受理编号: 批准文号: 辐射工作单位: （盖章） 辐射安全许可证号 单位详细地址 邮 编 法定代表人 联系电话 辐射安全负责人 联系电话 核素名称 出厂日期 出厂活度 现有活度 放射源编码 放射源标号 放射源类别 放射源转移使用情况 异地作业内容 计划作业详细地址 接收单位 计划作业起止时间 自 年 月 日 至 年 月 日 经办人 联系电话 附件： □1、辐射安全许可证 □2、事故应急预案 □3、操作规程 □4、仪器清单　　　□5、其它 使用（移入）地地级以上市环境保护局备案： □同意放射性同位素转移到 地级以上市使用的备案。 □不同意放射性同位素转移到 　地级以上市使用的备案（理由另附）。 经办人： （公章） 年 月 日 移出地地级以上市环境保护局备案： □同意放射性同位素转移到 地级以上市使用的备案。 □不同意放射性同位素转移到 地级以上市使用的备案（理由另附）。 经办人：