颈椎病个案护理.docxVIP

一例颈椎病的个案护理 颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪。多发在中老年人，男性发病率高于女性。 资料与诊治 1.1 基本资料及现病史 xx ，男， 42 岁。患者自诉于2012 年 5 月无明显诱因出现双手麻木无力，持物 不稳，遂于扬州市人民医院就诊，诊断为“颈椎病”，给予牵引对症治疗，效果不 明显，双手麻木加重并上肢放射痛。上诉症状进行性加重至 8 月出现腹部束带感 并麻木，后于江苏泰兴古西镇行小针刀治疗，症状无缓解，进行性加重，为求进 一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“颈椎病”收入我科，起病来患者神志清，精 神佳，饮食睡眠大便正常，近两月来出现排尿困难，感头晕头痛，胸闷。患者入 院时表情自如，查体合作，问答切题，头颅正形 ,双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵 敏，双肺呼吸音清，未文集干湿罗音，心率 80 次 / 分，律齐，心音有力，未闻及 病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋间未触及，移动性浊音阴性，颈椎四肢查 体见专科情况。无特殊既往史。 1.2 辅助检查及诊断 血常规，尿常规，心电图均正常，颈椎平扫 +三维 专科检查：颈椎曲度正常，椎旁叩痛阳性，导双上肢放射痛，颈椎后伸活动受限， 双上肢桡侧并双手皮肤感觉减退，腕关节以远加重，双手握力，双腕背神肌力 IV 级，双侧霍天曼症（—） ，胸骨角以远皮肤感觉减退，尤以胸骨角至剑突显著，双 下肢肌力正常，腱反射亢进，左侧病理征阳性，右侧可疑。 MRI:C3/4 椎间盘突出 诊断为“颈椎间盘突出” 1.3 治疗及基本护理 术前选用敏感抗生素，抗感染治疗，增强抵抗力，各项检查完善，无特殊情况， 于 10 月 23 日在全麻下进行“颈椎前路减压植骨内固定术” 。术后给予抗感染，止血治疗，骨科术后常规护理，二级护理，卧床休息， 2— 4 小时监测生命体征，小时后进食。  6 2.护理 2.1 护理诊断 气体交换受损，与术后颈部水肿有关 2.1.1 护理目标 维持病人正常，有效的呼吸 2.1.2 护理措施 1 ）术前适应性准备 2 ）密切观察生命体征和手术局部情况 3 ）给予吸氧 2.1.3 实施 1）术前适应性准备：指导前路手术病人在术前作向前方推移气管的训练，以免因术中反复牵拉气管黏膜水肿，影响呼吸。 2）密切观察：观察病人呼吸情况，若发现异常，通知医生并采取相应措施。病床旁备齐气管切开包和吸痰器，若发生紧急情况，可给予病人及时的抢救。观察 颈部有无肿胀，切口敷料有无渗透，渗出液的量，颜色和性状等。 （ 3 ）保持引流管的通畅性，观察引流物的量和颜色，做好记录。 2.1.4 评价 病人维持正常，有效的呼吸 2.2 护理诊断 躯体移动障碍 2.2.1 护理目标 病人肢体感觉和活动能力渐渐恢复正常 2.2.2 护理措施 采取合适体位 2 ）颈部进行制动 3 ）加强观察，加强功能锻炼 4 ）协助病人翻身，预防压疮 2.2.3 实施 1 ）多采取平卧位，前路手术病人维持颈部稍前屈位置 2）病人应采用颈围护颈，也可用盐袋放在两侧颈肩部，制动颈部。告知病人不要做点头或左右摆动动作。 3 ）观察病人躯体颌双侧肢体的感觉及活动情况，有无感觉或运动障碍现象。 4）协助病人翻身和进行关节的被动活动，防止肢体僵直，肌肉萎缩和褥疮发生，翻身时固定头颈部、勿扭曲，并按摩受压部位，促进血液循环，减少局部长期受压 ;骨突部位垫气圈、棉垫或睡气垫床，并保持床铺平整、清洁、干燥，减轻 皮肤的刺激 ;要进行关节活动和肌肉按摩， 3 次 /d ， 15 一 20min/ 次，以维持关节 功能位和保证皮肤的完整。 2.2.4 评价 患者感觉和活动能力逐渐恢复正常 2.3 护理诊断 疼痛 与手术伤口有关 2.3.1 护理目标 病人疼痛减轻 2.3.2 护理措施 转移病人注意力，给予合适卧位 2）给予止痛药。 2.3.3 实施 1）让病人听轻音乐，或与病人交谈，转移病人注意力，减轻疼痛。 2）根据医嘱，给予合适的止痛药 3）帮助病人采取合适卧位。 2.3.4 评价 病人术后第二日主诉疼痛减轻，第三日消失。 2.4 护理诊断 潜在的并发症 多发生在伤口、肺部和泌尿系。 2.4.1 护理目标 并发症得到有效预防或发生后得到及时处理和护理 2.4.2 护理措施 1 ）深呼吸训练和雾化吸入 2 ）保持排尿通畅 3 ）做好基础护理 4 ）加强病人营养 2.4.3 实施 1）鼓励和指导病人进行有效咳嗽和咳痰，每天定时数次深呼吸运动，以扩张肺和增加肺活量，若病人分泌物太多，给予雾化吸入排痰。 2）留置尿管者，