留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表.pdfVIP

导尿管相关尿路感染监测登记表 一、基本资料 科室 床号 病人姓名 性别 年龄 岁 住院号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管 □ 橡胶导尿管 □膀胱造瘘导尿 □ 抗返流导尿管 □ 其他 集尿袋类型：普通集尿袋 □ 精密集尿袋 □ 主管医生 导尿管更换频率： 1 次/ 周 集尿袋更换频率： 1 次/ 天 □ □ 尿道口清洁：频次： 次 / 日 清洁方法： 二、留置尿管原因 1、危重、休克需监测尿量 □ 2 、昏迷 □ 3 、存在尿失禁 □ 4、存在骶尾部褥疮 □ 5、会阴部有损伤 □ 6、下腹、盆腔器官手术 □ 7 、截瘫 □ 8 、其他： □ 三、监测资料 是否发生尿管堵塞： 1 否 □ 2 是 □ 处理方法： 膀胱冲洗： 否 □ 是 □ 冲洗频次： 次/ 日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数 四、医院感染资料 医院感染：是 □ 否 □ 感染日期： 年 月 日 感染依据： 1、泌尿系感染症状 2 、体征 3 、尿常规 4 、尿培养 5、尿液颜色异常浑浊 □ 脓性 □ 6 、其他 □ 易感因素： 1、糖尿病 2、昏迷 3 、躁动 4 、免疫抑制剂 5、WBC 计数 1.5X109/L □ □ □ □ □ 6 、手术 □ 7 、肿瘤 □ 7.膀胱镜检查 □ 8、其他（请注明） ： 距留置尿管前最近一次尿常规结果： 时间 结果： 1 1 病原学检查： 是 □ 否 □ 送检日期 年 月 日 标 本 名 称 ： 病 原 体 ： 药 敏 结 果： 五、导尿管拔管指征评估 1、是否每日评估留置尿管的必要性：是 □ 否 □ 2、导尿管拔管指征评估表。 评估内容 评价结 评 估 评估内容 评价结论 评 估 论 日期 日期 可 尿 尿 密 尿 拔 更 继 拔 管 可 尿 尿 密 尿 拔 更 继 拔 管 自 管 管 闭 路 除 换 续 日期 自 管 管 闭 路 除 换 续 日期 主 阻 脱 系 感 尿 尿 留 主 阻 脱 系 感 尿 尿 留 排 塞 出 统 染 管 管 置 留 置 排 塞 出 统 染 管 管 置 留 置 尿 破 征