异位妊娠新进展课件.ppt

诊 断：宫外孕（破裂） 休克（失血性） 辅助检查：后穹窿穿刺 HCG测定 B超检查 处 理：抗休克—输血、输液等 剖腹探查 答题要点 正常妊娠33～35天可见宫内妊娠囊，经阴道则30～33天可见； 10%～20%异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大，甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征； 宫内妊娠流产后，宫腔可无妊娠囊血，hCG偏低且渐降。 其它注意事项 输卵管妊娠 不凝血； 存在有假阴性或假阳性。 后穹隆穿刺 输卵管妊娠 只适用于阴道流血多或血β—hCG阳性、B超未发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排除流产者； 诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈A—S反应，应怀疑异位妊娠的可能。 诊 刮 输卵管妊娠 异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认； 研究发现在妊娠5～10周内血清孕酮值与孕龄不相关，其值是相对稳定的，较β—hCG需连续动态观测更有临床意义； 学者认为hCG浓度可测出时，血清孕酮P≤47.7nmol/L (15ng/ml)，不论孕龄大小，均提示异位妊娠； 学者推荐以56nmol/L作为血清孕酮诊断异位妊娠的临界值。 血清孕酮测定 输卵管妊娠 可明确异位妊娠部位、大小、范围以及处理。 腹腔镜 输卵管妊娠 图 示 宫内妊娠流产：易与早期未破裂输卵管妊娠混淆，早早孕先兆流产随妊娠时间延长，可出现宫内妊娠现象；不全流产则因胚胎残留物多少而表现不一； 黄体破裂：多发生在月经前期，无停经史及早孕反应，β—hCG（-）； 急性输卵管炎：无停经史及早孕反应，β—hCG（-），炎症反应； 外科急腹症：阑尾炎、穿孔、结石等。 鉴别诊断 输卵管妊娠 病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴道不规则流血认为是月经来潮； 没有动态观察病情变化、β—hCG变化、超声检查变化； 人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物； 药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠； 对曾有结扎史及使用IUD者重视不够，将腹痛、阴道流血归咎于月经不调、附件炎、宫体炎； 对否认有性生活史者，忽视异位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴时，未婚者往往否认性生活史； 对老年妇女忽视异为妊娠的可能。 可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。 异位妊娠的误诊 输卵管妊娠 非手术治疗：早期诊断为非手术治疗提供了条件，以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法。 手术治疗：目前仍为主要的治疗方法。 治 疗 输卵管妊娠 不予特殊处理，仅严密观察，以等待其自然痊愈。 期待疗法 输卵管妊娠 病情稳定，无明显症状； B超检查盆腔包块直径＜3cm，无胎心活动，直肠凹积液＜100ml者； β—hCG＜200U/L，且逐日下降者。 观察期间发现内出血的征象，或β—hCG水平持续不降，应该其他疗法。 期待疗法的适应症 输卵管妊娠 较期待疗法减轻了盆腔的粘连，提高了今后的生育率，更较手术治疗避免了手术及术后的并发症，尤其适合年轻要求生育的妇女，常用药物为氨甲喋呤（MTX）。 药物治疗 输卵管妊娠 患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛； 附件肿块直径＜4cm； 血β—hCG的水平＜5000mU/ml，具有上升趋势者； 肝功能、血常规、凝血机制正常； 持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。 药物治疗适应症 输卵管妊娠 明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）； B超检查附件肿块有胎儿存活者； 血β—hCG＞5000mU/ml者为相对禁忌症。 药物治疗禁忌症 输卵管妊娠 口服：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一疗程），仅适用于保守性手术后的持续性异位妊娠； 肌注：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一疗程），一周开始第二疗程； MTX—CF方案（CF：四氢叶酸钙）：MTX 1mg/kg.d（1.3.5.7.日） CF 0.1mg/kg.d解毒（2.4.6.8日）； MTX单次肌注：MTX 50mg/m2； 腹腔镜下局部注射MTX10～25 mg + 生理盐水2～4ml；宫腔镜下输卵管插管注射。 用药方法 输卵管妊娠 米非司酮终止早孕的机理：与孕激素受体结合，阻断孕酮的作用； 对停经天数少、体内孕激素水平相对较低者，米非司酮抗早孕效果更好；胚囊较大，药物不能使绒毛完全死亡，可能致异位妊娠不全流产、出血甚至输卵管破裂，故以早期异位妊娠为宜（≤45天）； 方法：米非司酮 100mg 2次/日 总剂量600mg 隔3～4天查血β—hCG及孕酮； 成功率77.8%～90%，孕酮降至正常所需的时间为15.7±4.29天，β—hCG降至正常为