地下水采取量及び水位测定结果报告书.docVIP

第43号様式（第77条関係）（表）（用紙　日本工業規格Ａ４縦長型） 地下水採取量及び水位測定結果報告書 年　　月　　日 茅ヶ崎市長　殿 郵便番号　 住　　所 氏　　名（ eq \o(\s\up 5(法人にあっては、名),\s\do 5(称及び代表者の氏名))）　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 代理人の職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 神奈川県生活環境の保全等に関する条例第85条第１項の規定により次のとおり報告します。 eq \o\ad(事業所の名称等,　　　　　　　　　) 許可番号 第号 根拠等 □　条例第75条第１項（　年　月　日） □　条例第81条第１項（　年　月　日） □　条例附則第17項 □　条例附則第18項　（　年　月　日） 名称 所在地 揚水施設の数 連　　絡　　先 担当部課等名 担当者氏名 電話番号　　　　　　　　　（内線） 備考　１　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。 ２　氏名を本人が自筆で記入したときは、押印を省略することができます。 ３　代理人が報告する場合には、当該代理人が当該報告についての権限を有することを証する書類を提出してください。なお、一定の場合には当該書類の提出を省略することができますので、係員にお尋ねください。 （裏） 井戸の名称又は番号 月 月 月 月 月 月 計 eq \o\ad(月間稼働日数,　　　　　　　)（日）(Ａ) eq \o\ad(運　転　時　間,　　　　　　　)（ｈ／日） eq \o\ad(月間揚水量,　　　　　　　)（ｍ3）(Ｂ) 平均日揚水量 （ｍ3／日）(B/A) 地下水位 静止水位 測定日時 地表面下（ｍ） 揚水水位 測定日時 地表面下（ｍ） 自由地下水位 静止水位 測定日時 地表面下（ｍ） 揚水水位 測定日時 地表面下（ｍ） 揚水施設の運転状況 備考　１　裏面は、１井ごとに別紙で作成してください。 ２　「平均日揚水量」の計の欄には、次式により算出される値を記入してください。 　　　　　平均日揚水量＝月間揚水量の計÷月間稼動日数の計