VTE风险评估课件.ppt

首发下肢DVT高度可能的患者评估策略推荐 Wells评分高度可能 近端加压超声 阳性 接受 治疗 整个下肢超声检查 阴性 阴性 阳性 排除 DVT诊断 接受 治疗 1周内重复近端超声 高度敏感D-二聚体 阴性 阳性 排除 DVT诊断 阳性 排除 DVT诊断 接受 治疗 1周内重复近端超声 阴性 整个下肢超声检查 静脉造影 整个下肢超声检查 静脉造影 Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S. 我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南DVT诊断流程 DVT可能性评估 Wells评分 低度可能 中、高度可能 D-二聚体检测 超声检查 阳性 阴性 排除诊断 超声检查 阳性 阴性 排除诊断 诊断成立 阳性 阴性 诊断成立 影像学检查 阳性 阴性 排除诊断 诊断成立 中华外科杂志 2012; 501(7): 611-614. ESC2008建议 建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A） 最常用的为Wells评分 European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315. Wells评分——可疑非高风险PE临床可能性评估（无休克无低血压） 临床特征 分数 DVT的临床症状体征（最少下肢肿胀和深静脉触痛） 3 其他诊断可能性小于PE 3 心率超过100次/min 1.5 四周内制动或接受过手术 1.5 DVT/PE病史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤（正在治疗，过去六个月内接受过治疗或姑息治疗） 1.0 Wells S, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-420. European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315. 得分 PE诊断可能性 2分 PE低度可能 2-6分 PE中度可能 6分 PE高度可能 得分 PE诊断可能性 0-4分 不太可能 4分 很有可能 三级分层 二级分层 ESC指南根据临床可能性决定PE诊断流程 可疑非高风险PE （无休克或低血压） 低/中度可能 或不太可能 高度可能 或很有可能 D-二聚体检测 阴性 阳性 不治疗 非PE 不治疗 PE 治疗 评估PE临床可能性 非PE 不治疗或进一步研究 PE 治疗 多层螺旋CT 多层螺旋CT European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315. ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素 常规危险因素 手术特异性危险因素 出血并发症可能会导致严重后果的手术 活动性出血 骨科手术： 曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术 开颅手术 腹部手术： 恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白13g/dL，行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一个吻合术） 既往大出血病史 脊柱手术 已知、未治疗的出血疾病 胰十二指肠切除术 败血症，胰瘘，定点出血 脊柱创伤 严重肾功能或肝功能衰竭 游离皮瓣重建手术 血小板减少症 肝切除术 肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低 急性脑卒中 未控制的高血压 心脏手术 腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h 使用阿司匹林 同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物 术前3天使用氯吡格雷 BMI25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄 老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长 胸部手术 全肺切除术或扩张切除术 有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群 Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. Caprini风险评估模型 其他VTE风险评估模型 ACCP9提供另一种外科评估模型Rogers评分 Selwyn O. Rogers Jr., M.D., M.PH.布莱根妇女医院 外科 J Am Coll Surg 2007; 204: 1211–1221. Rogers评分 风险因素 得分 风险因素 得分 除外内分泌手术外的手术类型 女性 1 呼吸系统及血液系统 9 男性 0 胸腹动脉瘤，栓子清除术/血栓切除术，静脉重建及血管内修复 7 癌症广泛转移 2 动脉瘤 4 围手术期30天内接受化疗 2 口腔，上颚手术 4 术前血钠 145 mmol/L 2 胃肠 4 术前72h内输注红细胞悬液4个单位 2 体表手术 3 机械通气 2 疝气 2 切口分级（清洁/污染） 1 美国麻醉医师学会身体状况分级 术前红细胞压积≤38% 1 3,4,5 2 术前胆红素 1.0mg/dL 1 2 1 呼吸困难 1 1 0 白蛋白水平≤3.5mg/dL 1 工作RVU（相对价值单位） 急诊 1 17 3