静脉血栓栓塞症和预防课件.ppt

螺旋CT和电子束CT造影（CTA)：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。 血浆D－二聚体（D－dimer）:敏感性92%～100%，但其特异性较低，仅为40%～43%左右。低于500μg／L，可基本除外。 磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。 胸部X线平片：可有异常表现，但缺乏特异性。 超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值 核素肺通气／灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 急性PTE的治疗 一般处理　 对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。 为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力； 对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂； 胸痛者可予止痛剂； 对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。 呼吸循环支持治疗 对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。 合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。 应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。 溶栓治疗：可迅速溶解部分或全部血栓。 主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例，若无禁忌证，可以进行溶栓。 溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。 急性PTE的治疗 以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：（1）尿激酶负荷量4400 IU／kg，静注10分钟，随后以2200 IU／kg/h持续静滴12小时;另可考虑2小时溶栓方案：2万 IU/kg持续静滴2小时。（2）链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IU／h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 （3）rT-PA 50～l00mg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rT-PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 急性PTE的治疗 抗凝治疗：为PTE和DVT的基本治疗方法 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。 临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。 深静脉血栓的预防 上善若水，润泽生命。 武汉科技大学附属武昌医院 Wuchang hospital affiliated to Wuhan University of Science and Technology 上善若水，润泽生命。 * 静脉血栓栓塞症和预防 基 本 概 念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病 多发生于下肢 血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（pulmonary embolism， PE） 两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE） DVT可导致血栓后综合征（post-thrombotic syndrome） 深静脉血栓形成 DVT 的 病 因 魏尔啸(Virchow) 提出三大因素 静脉血流滞缓 血管壁损伤 血液高凝状况 静脉血流滞缓 在深静脉血栓形成起关键作用 常见于手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，长途乘车或长久的下蹲位 凝血因子活化，血栓形成 血管壁损伤 血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导致内膜损伤 静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用 内膜损伤启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附，形成血栓 血液高凝状态 常见于妊娠，产后或术后，创伤及长期服用避孕药 血小板数增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，导致血管内异常凝结。 DVT的高危因素 在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明确的危险因素。 VTE的危险因素包括：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗 (激素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向等，这些危险因素通常合并存在 。 风险评估 高危组 DVT或肺动脉栓塞病史 有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢(特别是髋关节)大手术 中危组 年龄大于40岁，在全麻下手术超过30min 恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭 低危组 年龄小于40岁，在全麻下腹部或胸部手术时间在30min之内 临床表现及分型 下肢DVT的三大表现 疼痛 肿胀 浅静脉怒张