术后认知功能障碍POCD课件.ppt

4.2.3 麻醉过程中病理生理的改变 过度通气 在麻醉中过度通气导致低二氧化碳血症引起PaCO2 降低,使得脑血管收缩,脑血流量下降，故有人认为过度通气可能加重POCD，Wollman 证实过度通气后3 天～6 天内精神运动反应时间延长，但大多数学者都认为这种变化仍在正常范围内，对认知功能的影响是轻微的, 所以目前认为过度通气可导致POCD 依据不足。 低血压　 以往曾推测POCD 可能是麻醉和手术期间由于血压低导致脑血流灌注不足进而影响氧供所致。Eckenhoff 证实低血压对知觉和短期记忆无影响，低血压组和正常组在POCD的发生率上无明显差别。也有研究表明麻醉术后血压偏低患者出现认知功能障碍发生率高于正常血压患者,但并无明显统计学意义。低血压组常因术后并发症而影响测试结果,故目前还不能肯定低血压的可能后果。 低氧血症　 中枢神经递质对缺氧十分敏感,即使轻至中度缺氧时,中枢神经递质释放亦将减少,特别是胆碱能神经功能下降可能导致脑功能受损。Weiskopf 证实血红蛋白降低到70g/ L ,并不影响术后认知,但如果降到60g/ L 以下则出现明显影响。海马部位对一过性脑缺氧敏感。在许多脑缺氧的病理情况下如慢性阻塞性肺病、成人呼吸窘迫综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心跳骤停等都可以出现认知功能损害。从理论上来说,这都支持POCD与围术期缺氧有关,但研究的结果不一,可能与监测手段以及神经心理测试方法不同有关。没有资料表明在POCD中有明显的缺氧现象，应用脉搏氧监护并不降低POCD发生率，可见缺氧并非直接原因。 麻醉深度 　　　74例分为低BIS（平均38.9）和高BIS（平均50.7）组，进行非心脏手术（脊柱、腹部或骨盆手术），结果表明麻醉维持期的深度可以影响术后认知功能行为4-6周，尤其在大手术保持略低的BIS对信息加工速度方面的认知功能有好处， 总之，一定深度的麻醉即平均BIS水平39比浅麻醉BIS平均值51对术后4-6周认知功能的恢复较好有关，尤其在加工信息能力方面。有必要进一步研究围术期管理对POCD的影响。 老年人冠脉搭桥术，使用大剂量芬太尼（50mg/kg）和术后3个月及12月POCD发病率不同并不相关，而小剂量芬太尼（10mg/kg）可能和术后1周POCD发病率较高有关。 4.2.4 术后镇痛方法 　最近Wang Sands 等对225例在麻醉下接受较大非心脏手术的病人通过多元回归分析，发现术后疼痛和治疗用药与POCD发病没有相关性，但术后镇痛方法却与POCD发病显著相关，对比术后使用病人自控静脉镇痛的患者POCD发生率高，口服镇痛药术后镇痛的患者发生POCD的风险更低。国内也有文献报道应用曲马多静脉镇痛比芬太尼静脉镇痛有更高的ＰＯＣＤ的发生率． 4.3 与手术相关的因素 手术类型 精神障碍发生率（％） 主动脉瘤手术 46 心内直视手术 7－77 肝肺移植手术 50 骨科大手术 13－41 上腹部手术 7－17 体外循环心脏手术 : 尤其是冠脉搭桥，术后POCD的发生率非常高，与体外转流时间，体外循环期间非搏动性血流、低血压、低灌注、温度变化、血液稀释及主动脉粥样斑块脱落和气栓可引起全脑或局灶性缺血。低温、非波动性血流扰乱血流－代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓及微血栓有关。ECC复温期大脑对氧的需求增加,导致颈内静脉血氧饱和度下降。Grigore等研究显示,复温速率与颈内静脉血氧饱和度呈负相关,颈内静脉血氧饱和度去饱和与神经系统并发症有关。在危险因素相互作用下,引起脑氧代谢异常和脑损伤,大量文献报道, ECC 术后NSE 和S -100B蛋白水平显著升高POCD密切相关。 骨科大手术 术后POCD发生率也相当高，可能与高龄, 脂肪栓塞有关。Logistic回归分析发现转子间骨折患者和手术时间长的患者易发生POCD。 4.4.遗传因素  人类载脂蛋白E(ApoE)与胆固醇代谢有关，并参与中枢神经系统的正常生长、功能维护和损伤后的修复过程。 ApoEε4等位基因能使老年性痴呆发病的危险性相对增加。动物实验证实ApoE 与海马功能有关学习能力相关，ApoE缺乏，学习能力下降，胆碱能系统功能降低,下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱。最近Tardiff等发现心脏术后认知功能障碍的发生也与ApoE基因相关, ApoE2ε4基因型病人术后认知功能障碍发生率高。但在正常老人中ApoE基因与认知功能关系报道不一。 其他关于早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等与POCD的关系的研究也不少，但还没有明确的结论。 4.5 环境因素 　 最近