护理诊断学问诊.pptVIP

12 、病人的看法 13 、关切疾病的影响 14 、检查病人的理解程度 15 、承认经验不足 16 、鼓励病人提问 17 、结束语 1、仪表和礼节 2、友善的举止 由于对疾病的恐惧和对医疗环境的生疏,患者常有紧张情绪。 医生的镇定、自信、友善可以有效缓解患者的紧张，增强其战胜疾病的信心。 问诊在你问出第一个问题之前就开始了：目光的交汇、面部表情、整体形象。 外表整洁有助于发展与病人的和谐关系。 谦虚礼貌能获得病人的信任。 1、仪表和礼节 2、友善的举止 衣冠整洁，包括头发的梳理、手和指甲的清洁。 友善的眼神，轻松大方的体语，适当的面部表情、语调，缩短与患者坐或站的距离（如移除障碍物、请患者坐到身边） 。 1、仪表和礼节 2、友善的举止 3、组织安排 引言：询问者介绍自己的姓名和说明职责。 问诊主体：主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、月经生育史、家族史。 结束语。 4、时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 。 症状开始的确切时间。 跟踪自首发至目前的演变过程。 根据时间顺序追朔症状的演变 。 5、问题类型 1、一般性问题 常用于问诊开始，为获得某一方面的大量资料，让病人象讲故事一样叙述他的病情 。 ２、特殊性问题 　　　用于收集一些特定的有关细节。 5、问题类型 ３、诱导性提问 　　　是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了期望的答案 。 ４、责难性提问 　　　常使病人产生防御心理，不宜使用。 5、问题类型 ５、连续提问（分别连续性提问 ） 　　　提出一系列问题不允许病人分别回答每一个问题或不同问题多个选择答案 。 6、问诊进度 给患者足够的时间回答问题。 不轻易打断病人讲话 。 允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。 根据问诊对象、病情把握问诊的方式和时间。 患者思考造成的沉默是交谈中有益的停顿，有利于患者作出系统的回答。 6、问诊进度 6、问诊进度 探寻患者停顿的原因 是否病人此时特别难受? 是否病人不能表达? 有无语言障碍? 是否病人被病魔吓倒? 问 诊 临床医学实验教学中心 临床技能实验室 一、目的 掌握问诊的内容。 熟悉问诊的组织要点。 熟悉问诊的技巧和运用。 初步了解接诊病人的步骤和方法。 加深对临床常见症状的理解和掌握。 问诊的定义 问诊是医生通过与病人和有关人员的交谈和询问，以了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合，提出初步临床判断的一种诊断方法。 问诊是医患交往的重要过程，也是诊断疾病的一个重要步骤和方法，更是临床医生必须掌握的一项基本技能。 一、问诊的主要目的 二、问诊的内容 三、问诊的方法与技巧 一、问诊的目的 采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。 提出初步诊断(印象诊断)。 为进一步检查提供线索。 二、问诊的内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经史 9、家族史 1、一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等 。 2、主诉（chief complaint） 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征。 本次就诊最主要的原因及其持续时间。 用一、二句话概括，注明自发生到就诊的时间。 不用医生对患者的诊断用语。 诊断资料和入院目的十分明确的可用特殊格式：胃癌术后3月，入院化疗。 3、现病史（history of present illness） 1）起病情况（缓急）与患病时间（生病多久？） 2）主要症状的特点 3）病因与诱因 4）病情的发展与演变 5）伴随症状 6）诊治经过（药物、剂量、疗效等） 7）病程中的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况） 症状的特点 ①、可从部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素等方面询问。 ②、如有几个症状，要问清它们之间的关系。 ③、不同症状的特点各有不同。 1.病人既往的健康状况。2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。?3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。?4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。?5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。?6.记录顺序一般按年、月的先后排列。 4、既往史（past history） 5、系统回顾（systems review） １）呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。　 ２）循环系统：心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律