ICU血糖控制解析课件.ppt

高渗性高血糖状态 治疗 主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖、纠正水电解质和酸碱失衡以及去除诱因治疗并发症。 预后 HHS 的预后不良，死亡率为DKA 的10 倍以上，抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等。 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断 糖尿病乳酸性酸中毒 主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者。 主要临床表现：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。 实验室检查有：明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。 应积极抢救。治疗包括补液，扩容，纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分。必要时透析治疗。去除诱发因素。 血糖监测 严密的血糖监测是控制血糖的前提 血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖。 血糖监测注意事项 避免在输液肢体肢端测血糖。 快速血糖仪采血时穿刺不宜太浅，避免用力挤压手指。如低血压患者，可将手部下垂30 s后再穿刺采血。 首次可以用同时送检的静脉血。大汗淋漓患者、休克患者、冬季患者采血困难，可指尖或耳垂采血，采血针应深扎。高热患者、夏季患者周围血管扩张，采血针应浅扎 注意消毒用酒精棉球不可太湿，消毒后必须等指端干燥后才可采血。 由于频繁监测手指快速血糖，患者手指皮肤会产生很多针眼，要求操作时对患者手指轮换采血。 准时监测血糖，及时调节胰岛素用量。 准确、及时、规范填写血糖记录单。 操作不正确引起的误差 消毒手指后未干燥采血——血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。 血量偏少——血糖值偏低。 血量不够用力挤压手指——血糖值偏低。 手指不清洁。 操作者手指带糖。 血糖仪、试纸使用注意事项 试纸的使用及保存：避光，阴凉,干燥；开瓶后4个月内用完; 每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避免接触试纸测试区；请勿将不同代码的试纸混合存放，注意与血糖仪的代码是否一致。 采血针为一次性使用 ?血糖仪使用中的注意事项：温度10—40摄氏度;密码需与试纸密码相符；发现所测结果与病情不符应查找原因，与静脉血对照。 每日床边检测 动态血糖监测 ?动态血糖监测系统(CGMS)是一个微创血糖监测系统，该系统通过检测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平，可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，有助于认识血糖波动的趋势、幅度、频率、时间以及原因等，并发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖，进而优化降糖方案，改善血糖控制水平。 实时发现高血糖，指导危重患者血糖调控，减少血糖漂移，控制代谢紊乱。 提高低血糖的发现率，减少低血糖发生。 中国动态血糖监测临床应用指南 2009年中华医学会糖尿病学分会 动态血糖监测主要适用于以下患者或情况： 1型糖尿病。 需要胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的2型糖尿病患者。 在SMBG的指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者仍出现下列情况之一： 1 无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖。 2 无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖。 3?血糖波动大。 4?出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态。 妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠。 患者教育：可以作为可视化的教育手段，促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通。 理想的血糖控制方案 要达到理想的GC结果，有效的具体实施方案至关重要，该方案应该： 医嘱部署方便 迅速达到控制目标 避免低血糖发生 实际操作简单 在美国，70%的ICU已实行各种GC方案，其中优秀的标准有： 波特兰标准（Portland Protocol）- 外科/危重护理环境 耶鲁标准（Yale Protocol）- 内科危重护理环境 Van den Burghe 标准 – 危重护理环境 DIGAMI 标准（急救环境） Markovitz标准（心脏手术后环境） 胰岛素的使用注意事项 (1)抽吸胰岛素时，剂量要准确，加入液体后轻轻摇动使药液均匀。 (2)胰岛素开瓶后注明开瓶时间，一般来说胰岛素使用时可放置在窒温中30 d，不会改变。在阳光曝晒下，温度达55℃一60℃胰岛素将迅速失效，温度太低会导致胰岛素变性。因此避免胰岛素保存在过高或过低的环境下。 (3)胰岛素是51个氨基酸组成的双键多肽激素，对局部皮肤及胰岛素瓶盖消毒时，注意不能使用碘型的消毒剂，因胰岛素的氨基酸遇到碘后。会产生变性，从而影响胰岛素剂量和效果。 (4)胰岛素