胸痛患者易漏诊的心电图课件.pptVIP

胸痛患者易漏诊的心电图;心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。 ;发生急性心肌梗死（AMI）的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。;在美国，据统计每年约有80万以上患者因“胸痛”到ED（emergency department ，急救部门）就诊，然而其中只有一小部分才是ACS（acute coronary syndrome，急性冠脉综合征）的患者。在ED我们不光要从这些患者中挑选出具有高危因素的胸痛患者，同时还要提防那些可能突发的心源性猝死事件。;现病史、心电图表现是最容易获得的，具有明显诱因（如过劳、激动、寒冷刺激等）的患者出现突发压榨性胸痛、出汗、呕吐等典型症状，再结合心电图的ST段抬高、cTnT或cTnI升高，通常诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并不难。;但STEMI患者在所有胸痛患者中也仅占少部分，到目前为止关于非ST抬高的ACS尚缺乏绝对的标准，同时其他各种疾病也可表现出类似ACS的症状，如胸膜炎和心包炎、胃肠返流、肺栓塞、换气过度、肌肉骨骼疼痛、胆囊炎等，这些都给我们临床诊治工作带来了困难。;尤其是遇到低风险的胸痛患者，如果心电图表现不典型更容易被我们忽视，并为医患纠纷埋下隐患。对于一些表面看似“平静”的心电图里其实也藏着不少蛛丝马迹值得我们去仔细查找。;然而，根据大部分ACS的回顾性调查，只有不到一半的患者能提供明确的心电图诊断，剩下的患者心电图可能会有以下表现：① 缺血的迹象：最常见为T波倒置或ST段压低，其中ST段压低被认为预后更差；② 非特异性ST段和T波改变：≤1 mmST段抬高或压低或不对等的变化；③ 完全正常的心电图（约占2%左右）。;;心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计心梗病变的部位、范围和病情演变，都有很大帮助。心电图波形变化包括三种类型（如图2）：① 坏死区的波形面向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波???② 损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段。③ 缺血区的波形面向损伤区外周的导联，显示T波倒置。;;No.1被遗忘的导联：AVR ;NO.1 弥漫性ST段压低；AVR ST抬高 1mm；V1的轻度ST段抬高；其中AVRST段抬高 V1导联ST段抬高。该心电图的患者经过造影发现左主干、左前降支近端，和三支血管病变。 通常情况下，我们首先会注意到ST段压低的情况，因为这往往提示了心肌缺血。而AVR则经常会被我们忽略，认为它与疾病变化没有关联，但随着越来越多大数据分析，AVR的重要性已经逐渐被人们所认识。 ;在2013年由美国心脏病协会发布的ST段抬高型心肌梗死管理指南中增加了一条说明，多导联st段压低与AVR ST段抬高的出现被认为是急性再灌注治疗的指征之一。尽管文献对于AVR的ST段抬高是否提示冠脉完全或部分闭塞存在争议，但是在AVR导联抬高合并广泛ST段压低的患者中确实发现弥漫性心内膜下心肌缺血和梗死，所以在遇到此类心电图表现的患者时应早期积极治疗。 需要注意的是，在部分心动过速、电复律及心肺复苏后的患者心电图中也可见到此类弥漫性ST段压低的情况，应注意与AMI加以区别。 ;;NO.2 急性后壁心肌梗死，前间隔（V1-V3/4）ST段压低，高R波，T波直立。 此类心电图经常被误认为是缺血，但实际上却是后壁心肌梗死的表现。 大部分后壁心肌梗死常伴随着下壁或者侧壁梗死，常表现为ST段抬高；而大约有5%后壁心肌梗死发生时呈孤立性且仅表现为V1-V3导联ST段压低，同时在这些导联中会看到高R波和直立的T波。 ;尽管多年来人们已经认识到孤立性后壁梗死会继发透壁性心肌损伤，但它仍然是AMI中最容易被误诊为心肌缺血的情况之一。当怀疑此类“缺血性”心电图与梗死有关时，应进一步在左肩胛区做V7-V9导联，在V7-V9任何一个导联中出现0.5 mm以上ST段抬高即可明确诊断为后壁AMI。 尽管后壁AMI面积不大，但临床后遗症却非同小可。有结果显示高达三分之一的后壁心梗患者后期出现中度到重度二尖瓣关闭不全，同时它也是长期心力衰竭和心肌梗死相关死亡率的独立预测因子。 ;;NO.3 急性下壁心肌梗死，高侧（I、AVL）ST段压低下（II，III，AVF）ST段抬高。 如果把以上心电图结果以单个导联一个一个分开，那么通常我们会认为这是一张正常的心电图或者仅仅是非特异性ST段和T波改变。 ;在AVL导联中出现T波改变并没有被大家所重视，许多内科医生也认为在AVL中出现T波倒置是没有意义的，然而越来越多的证据表明即使仅在AVL导联中出现