华法林的正确应用课件.ppt

六、华法林的剂量调整 用药前应详细了解病史（如年龄、身体状况、患病史、治疗和用药史、生活习惯、尤其是近期有否外伤、手术史、血液病和出血史等）。 华法林的应用应严格掌握适应证，多数情况下需停用阿司匹林。 在医生未掌握用法之前不要使用，特别是在未有监测条件的地方不要使用华法林抗凝。 固定小剂量不监测使用华法林，这种效果不好，也不是绝对安全。 1、华法林的用法和用量 国外推荐从5mg/d开始，4~5d内INR可达到2.0，6d后可以达到稳定的抗凝水平。 国内华法林的初始剂量推荐为3mg/d，大于75岁的老年人和出血的高危患者应用2mg/d，目标INR依病情而定。 不推荐使用初始冲击剂量，因可使蛋白C活性下降，而产生一过性高凝状态，甚至导致血栓并发症。 用药前常规测定INR，用药后第3天必须复查INR，根据INR的数值确定下次服用华法林的剂量，第1周至少查2次INR。 达到目标值并稳定后（连续2次在目标范围），每1-2周查1次，1个月后逐渐过渡到每月检查1次INR，但不超过1个月。 如遇INR过高或过低，或由于某种原因改变了华法林的剂量，应根据INR的数值和华法林的剂量调整情况确定下次观察INR的时间。 剂量调整应依据INR的数值，每次增减的量为0.5mg/d。 我们的观察证明起始剂量2mg/d过小，会增加达标所需要的时间和观察INR的次数。 2、住院患者如何使用华法林？ 用药前常规查INR，第3次服药后开始每日监测INR，如果连续2次在治疗范围，改为每周2次监测，1周后如果INR稳定，即可过渡至每月监测1次。 开始时每日监测INR的目的是为了及时调整剂量，尽快使INR达治疗水平。 3、门诊患者如何使用华法林？ 用药前常规测定INR，第3天必须复查INR 复查时如果INR在1.5以下，应该增加0.5mg/d 复查时如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等侍7天后INR测定的结果 如果复查时INR与基础水平比较变化不大，可以增1mg/d 4、急性抗栓时华法林如何使用？ 临床上如需紧急抗凝治疗时（如发生了肺栓塞、深静脉血栓形成等），不能单独使用华法林，否则达不到紧急抗栓的作用。 急性抗栓应首先使用肝素或低分子肝素，并与华法林合用，两者交叉至少4-5d，并且连续2次测定INR在治疗范围后，方可停用肝素类药物。 5、长期口服华法林的患者如需手术如何处理？ 如长期口服华法林的患者遇择期或急诊手术，应尽可能在手术时将INR降至1.0-1.5水平。 Dearon等发现，停用华法林至INR降至1.5约需4天，恢复用药3天后INR可达20. 如果在术前停用华法林4-7天，术后当晚恢复用药，那么在围手术期至少有4天为血栓高风险期。对于非瓣膜疾病房颤，其风险并不是很大。但对于瓣膜置换术后的病人则风险巨大，对瓣膜置换术后的病人，在围手术期可采用低分子肝素抗凝，一直用到手术之前的晚上，术后晚上再恢复使用华法林。 华法林的正确应用 一、概述1、华法林的效果和安全性评价 华法林已诞生80多年，但目前仍是唯一可靠的口服抗凝药。 抗栓效果好，得到了无数临床实验的证实。 用好了很安全，其安全性与阿司匹林比较无明显统计学差异。 价格便宜，用药效价比非常高。 用不好，不但效果不好，也不安全。 因此，华法林的安全性一直是大家关心的问题！ 2、华法林的主要缺陷 缺陷 ① （药代动力学方面） ② （药效学方面） ③ （起效慢） ④ （需要监测） ⑤ （安全性） 药代动力学：不同的人口服相同剂量的华法林，其抗凝效果并不一样；即使是同一个体，在不同的时间阶段，其效果也会有很大的变化。 药效学：由于药代动力学的特点，造成华法林的药效学也随时可以发生波动。 起效慢：华法林的抗凝效果需要差不多7天才能达到有效的抗栓水平。 需要监测：使用华法林必须监测INR。 安全性：用不好会带来安全性的担忧。 3、华法林作为对照药存在的问题 二、华法林的作用机制1、作用环节 initiation generation activation TF/ VⅡa Ⅸa Ⅹa Ⅱa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Ⅱ Ⅹ Ⅴa Ⅸ Ⅷa 2、作用机制 肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（VK依赖性凝血因子）需要经过羧化才能获得活性。 羧化的过程需要还原性VK的参与。 华法林通过抑制VK的还原过程，从而抑制肝脏合成的凝血因子的活化，使其停留在有抗原而无活性的阶段。 1、VK环氧化物还原酶 2、VK还原酶 三、华法林的药理学1、药代动力学 华法林口服生物利用度高，在健康个体口服90分钟后血药浓度可以达到高峰。 华法林在血浆中几乎100%与血浆蛋白结合，其消旋体的半衰期约为36-42h。 孕妇胎儿中华法林的血药浓度与母体接近。 但人乳汁中未发现有华法林的存在。 2、剂效反应 华法林的剂量反应变异性非常大，受许多因素