住院病案首页书写要求和格式.docVIP

住院病案首页书写要求及格式 一、住院病案首页书写要求 （一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间 相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。 （二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真 实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死 亡后24小时内完成。 （三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 （四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可 追溯。 （五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。 （六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填 写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试 行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。 （八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 二、住院病案首页填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可 证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与 代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会 保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指 生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号 码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在 同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数 形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2票月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第。天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如 实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写， 共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工 人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70,无业人员、 80.退（离）休人员、90,其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4. 离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标 准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父 母，6,祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情 况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或 经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 （十八）入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止 治疗离开病房的时间，其中