临床营养支持治疗讲述.ppt

EN支持：EN实施越早越能促进肠功能代偿。若使用不当可加重腹泻，达不到营养支持的目的。因此，EN时选择营养制剂和摄入方式尤其重要。营养制剂：SBS早期——采用短肽、单糖和FA为主要成分的EN制剂无需消化可被小肠吸收。SBS后期——选择整蛋白型的EN制剂。摄入方式：EN可口服，亦可经放置的细鼻饲管；用输液泵持续缓慢滴入。注意：·EN可逐渐添加碳水化合物与蛋白质混合物，从低容量、低浓度开始，逐渐提高输注速度和浓度，以免加重腹泻。·EN早期，患者营养不足部分通过PN补充。 C.膳食治疗： SBS患者，膳食治疗对残存肠道的代偿十分重要。 膳食治疗始于恢复期，由EN逐渐过渡到经口饮食为主，EN与普通饮食的比例视患者消化吸收情况而定。 如经口饮食每周体重下降0.5kg以下，则表示残存肠道功能已康复或代偿。如经饮食无法维持体重和营养状况，推荐PN，每周补充2-4次。 研究发现，病情稳定〉1年，并已耐受经口饮食者，可不限制脂肪摄入，液体和固体食物也不必分开。 重症急性胰腺炎的营养支持 重症急性胰腺炎（SAP）病程长（2-3月），并发症多，病死率高。患者可能接受多次手术，随时受脓毒症威胁，各器官功能处于极脆弱状态。营养支持的原则： 强调营养支持须符合机体患病时代谢变化的规律，以保护器官功能为前提。营养支持的时机和方式：A．早期即病程前3-5天治疗重点： 此时，患者处于应激高峰期，高分解状态，即使营养支持亦不能进入合成代谢。治疗重点在于调整内环境，包括改善微循环状态，提高供氧，抗感染，纠正水电解质和酸碱失衡等。 B.病程前2周内基本上采用PN方式：·“低热量供给”的原则——2000kg/kg.d.较合适，以防加重肝脏功能受损。·PN同时补充足量外源性胰岛素严格控制高糖血症——PN后高血糖症发生率更高更严重，各种感染并发症发生率显著增加。·热量物质选择——主张采用糖脂混合能源，糖：脂=1~2：1。如患者高脂血症（TG＞6mmol/L），建议慎用或禁用脂肪乳剂。 PN实施的意义在于胃肠道充分休息，胰腺外分泌大减，对控制病情有积极意义。·肠屏障功能的保护——PN后肠黏膜发生萎缩，肠屏障功能障碍，其后果导致细菌和内毒素移位，引发毒血症或肠源性感染。临床大量研究证实，静脉输入谷氨酰胺（Glutamine,Gln）(20g/d.)具有防止肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能的良好作用。 C．病程2周可考虑将PN逐渐改为EN方式： 此时，大多数患者肠功能可望恢复，为试行EN合适时机。·最常用EN途径——鼻肠管，其前端在Treitz韧带以下30cm，以防EN制剂返回十二指肠刺激胰腺分泌出现病情反复。·肠屏障功能的保护——不强求EN全部替代PN，只需输入EN总量10%-20%就能恢复作用。EN与PN联用，可满足营养需求，易于施行，并发症少。·其他EN途径： ①内镜下空肠置管（PEJ）； ②术中空肠造口管均可酌情采用。 肝硬化病人的营养支持 患者营养状况： 大标本临床调查发现：肝硬化病人大都处于高代谢状态，能量需求增加。营养不良发生率高达27%-87%。其中，代偿期占30%，失代偿期占80%。营养支持方案：·代偿期：通常无需限制蛋白质摄入。 热量：30-35kcal/kg.d. 蛋白质：1.2g/kg.d.·失代偿期：供给充足而合适的蛋白质和热量，避免热量过剩带来的严重后果，，包括高糖血症，高渗性病变，脂肪肝等。 热量：目前推荐 无应激状态病人——30-35kcal/kg.d. 应激状态病人——25-30kcal/kg.d.甚或更低。 （如手术后、感染、消化道出血等） 热源物质： 葡萄糖——180-200g/d. 输注速度3-3.5mg/min. 中、长链脂肪乳（MCT/LCT）——1g/kg.d.输注速度0.1g/min. （其代谢迅速，氧化彻底，不在肝内沉积，被认为是肝硬化或肝功能不良患者理想的热源物质。） 蛋白质：目前推荐 无肝性脑病——1.0-1.2g/kg.d. 有肝性脑病——0.6-0.8g/kg.d. （病情控制后或治疗结果良好者可适当加量）支链氨基酸（BCAA）制剂——可调整肝性脑病患者血浆BCAA与芳香族氨基酸（AAA）比值，改善脑病症状有良好效果。 营养支持方式：·首选经口饮食；·EN支持；·PN支持。PN支持——适用于患者胃肠功能障碍、吸收不良、严重营养障碍、感染、消化道出血；等待肝移植终末期肝病（ESLD）及严格限制液