老人健康状况自我陈述书.docVIP

附件4-1 健康状况自我陈述书 长者姓名： 性别： 年龄： 长者身高： 米 体重： 千克/公斤 一、既往病史及现病史 外伤 □否 □有 骨折 □否 □有 走失 □否 □有 3个月内 次 老年痴呆症状 □否 □有 手术史 □否 □有 现有疾病 □无 □高血压 □糖尿病 □中风（□脑梗塞、□脑出血） □心脏病 □帕金森 □慢性关节炎 □恶性肿瘤 □白内障（左/右/双眼） □慢性阻塞性肺病 □精神病 □传染病 □其他 注：如曾有外伤或骨折，请填写部位及是否行手术治疗，慢性关节炎及恶性肿瘤横线处请填写具体部位。 二、现服药情况（□自己保管药物并自己服药 □统一派药并自行服用 □统一