美国非移民签证信息采集表.docVIP

PAGE PAGE 1 美国非移民签证信息采集表 注意： 1.请在空格内用正楷填写，并在对应选项的[ ]内插入√每一项内容都会反映到正式的签证表格里，请您务必认真和准确填写！ 2.申请人的出境记录要完整填写，拿到签证未去的也需要写出。 3.特别是申请过美国签证的或被拒签者，请认真填写，确保表格信息的完整与正确。 4.所有涉及到日期的请精确到年月日，如不记得请注明。 5.请将此文件名保存为“DS160+年级+班级+中英文姓名.doc”，如：DS160初二6班陈伟mikechen.doc 作为在线递交申请的一部分，您必须提供一张申请人的电子数码照片（6个月内拍摄的，尺寸51*51mm，正方形白色背景，600﹤像素﹤1200），电子版数码照片格式须为*.JPG或*.JFIF文件，文件名为申请人的“年级+班级+中英文姓名”）。 个人信息（必须和您的护照上的信息一致） 中文姓名（同护照上一致）： 拼音姓名（同护照上一致）： 曾用名： 姓： 名： 姓名电码查询网址：/chinese-commercial-code/default.aspx 姓（四位数字）： 名（四位数字）： 性别： 男[ ] 女[ ] 身份证号码： 婚姻状况： 已婚[ ] 未婚[ ] 离异[ ] 丧偶[ ] 分居[ ] 出生日期： 年 月 日 国籍： 出生地：国家 省份 城市 你是否拥有或曾经拥有除上述国籍以外的国籍：否[ ] 是[ ]：国籍： 护照号（如无写无）： 美国社会安全码: 无[ ] 有[ ] 号码 美国纳税人身份号码: 无[ ] 有[ ] 号码： 家庭现住址（包括国家、省、市、街道、单元号码、邮政编码） 邮寄地址（如与家庭地址不同，请详述）： 家庭电话： 工作电话： 工作传真： 常用电话： 邮箱地址： 护照本编号： （提示：在护照首页即照片页的右下角有一排8位数的小数字，请核对清楚） 帮助：护照本编号通常称为详细目录控制号码。您的护照上可能没有护照本编号。如果有，根据签发国家的不同，护照本编号在护照上的位置也可能不同。如果您不能确定您护照上是否有护照本编号，请联系您护照的签发机关。 护照号码（护照照片页左上方处）： 护照签发地（详细信息）： 国家 省份 城市 护照签发国家/机关： 签发日期（年月日）： 有效期至（年月日）： 距离归国日期须在半年以上 您的护照是否曾遗失或者被盗？否[ ] 是[ ] 请您提供您丢失的护照号码： 签发国家： 原因： 此行费用由谁承担？ 父亲[ ] 母亲[ ] 付费人姓名： 电话： 电子邮箱： 二、以往赴美旅行信息（对于所有要求的解释问题，请提供完整准确的信息） 您是否去过美国：否[ ] 是[ ] 最近五次赴美的信息记录： 到达日期(年月日) 停留时间（大概 多少年数或月数 或周数或日数） 1. 2. 3. 4. 5. （年份请精确到“日”，可查看护照出入境记录） 您是否曾经获得过美国签证？ 是[ ] 否[ ] 上次获得美国签证的日期： 日 月 年 签证号码： （见签证页，输入您签证右下方的 红色八位数字号码，如果您以前是边境通行卡，请输入 位于可读区域第一行的12位数字）， 签发地： 您此次是否申请同类型签证？ 是[ ] 否[ ] 您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请？是[ ] 否[ ] 并且这个国家是否为您主要的居住国家？是[ ] 否[ ] 您是否在使馆留过十指指纹？ 是[ ] 否[ ] 您的美国签证是否曾经遗失或者被盗？ 否[ ] 是[ ] 签证遗失或被盗年份：__ ___原因 您的美国签证是否被曾经注销或撤销过？是[ ] 否[ ] 解释被注销或撤销原因： 您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时被撤回您的入境申请？ 是[ ] 否[ ] 解释原因 您是否持有或曾经持有美国驾照？ 是[ ] 否[ ] 驾驶执照的号码：