急性冠脉综合征合并心力衰竭课件.ppt

冠脉造影与血运重建左主干严重狭窄+双支病变 不能应用肝素情况下的介入治疗 介入治疗的结果 在不能应用肝素的情况下完成介入治疗 介入治疗后第二天停IABP 第一次IABP 第二次IABP 介入后的药物治疗 阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg 硝酸异山梨酯20mg q6h 琥珀酸美托洛尔200mg/d 氯沙坦12.5mg/d 辛伐他汀10mg/d 速尿40mg qod和托拉塞米20mg qod 螺内酯20mg qd 氯化钾缓释片 华法林（下肢深静脉血栓） 出院前心电图 临床疗效：超声心动图和心电图演变 UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，节段性室壁运动异常，二、三尖瓣少量返流 问题和思考（一） 该患者为什么有如此严重的左心衰？ 急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？ 急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？ 此时能用β受体阻滞剂吗？何时开始用？ 病情变化 12月22日转至普通病房，准备行CAG及介入治疗 12月23日中午，受凉后寒战、发热，恶心、呕吐，T38.5℃，血常规 WBC 13.22×109/L、中性粒78%。加用抗菌素。 至24日仍间断发热，出现胸闷。心率由60次/分加快至90次/分，血压降低（70-80/40-50mmHg），转入心衰监护病房。 休克的抢救 颈内静脉穿刺，测中心静脉压12mmHg 停用所有扩血管药物，加用多巴胺(逐渐加量至2000μg/min)，血压仍不升高（60-80/40-45），心率加快至139次/分，出现大汗、四肢冰冷、精神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。 紧急IABP和气管插管呼吸机支持 心电图：ST-T的动态变化 血象高、心肌标志物升高、肝肾功能异常 血常规：WBC 、25.82×109/L、中性粒91.4%、RBC 4.01×1012/LHB 122g/L、血小板171×109/L 心肌酶：CK-MB 66 U/L 、 ALT 211 U/L 、 AST 191 U/L TnI：12ng/ml 24.7ng/ml 肾功能：Cr 219μmol/L 血气分析：严重代谢性酸中毒 PH 7.260 PaCO2 37.9mmHg PaO2 186mmHg SaO2 99.2% BE -9.3mmol/L 乳酸6.6mmol/L （气管插管后即刻） 肺水肿再次发生 2011-12-24 2011-12-21 超声心动图：LVEF明显降低 UCG（2011-12-26）：LA 42mm、LV 64mm、LVEF 25%，节段性室壁运动异常，二尖瓣少量返流，左心功能减低，心包未见异常 心律失常 思考和问题（二） 一次感冒为什么引起如此大的病情变化？ 如何治疗心源性休克？ 初步抢救措施和效果 IABP：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学 升压药：多巴胺（最大2000μg/min） iv泵入，肾上腺素（最大4μg/min） iv泵入 抗感染：头孢派酮+舒巴坦 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 血压维持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右 综合治疗措施 抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd 抗凝：低分子肝素 0.4ml H Q12h 在血压稳定后，肾上腺素和多巴胺逐渐减量，30h后停肾上腺素，多巴胺减至1000μg/min。此后血压稳定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多巴胺减量至300μg/min。 予适当利尿和硝酸异山梨酯10mg Q6h 综合治疗措施 呼吸机的使用和调整，72小时后拔除气管插管 心律失常的治疗：阵发性房颤（心室率130-150bpm）：西地兰，艾司洛尔3-5mg/min 营养支持、控制血糖、保护肝功能等 预防应激性溃疡：质子泵抑制剂 呼吸道感染的治疗：抗菌、化痰 在IABP和呼吸机支持下，积极纠正代谢性酸中毒 日期 （12月） PH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) SaO2 (%) BE (mmol/L) 乳酸 (mmol/L) 22日 7.423 45.3 90.7 97.6 4.8 1.6 24日22时 7.260 37.9 186.0 99.2 -9.3 11.5 24日23时 7.410 36.1 216.0 99.8 -1.2 7.4 25日2点 7.375 26.1 217.0 99.8 -9.3 9.5 25日4点 7.440 36.3 157.0 99.6 0.6 4.6 25日7点 7.386 38.6 135.0 99.0 -1.6 5.9 27日 7.399 42.6 113.0 98.8 1.4 1.2 肺水肿的消退 2011-12-25 2011-12-26 2011-12-27 拔除气管插