上海市食品卫生许可证变更申请书.docVIP

（沪黄）食（ ）证字[2005]第 ?????? 号 上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 变 更 申 请 书 上海市食品药品监督管理局制 单 位 名 称 上海ABC餐饮有限公司 法定代表人 ??? 负责人 业主 地 址 上海市黄浦区??路??号 卫生许可证编号 （沪黄）食证字[ 2005 ]第 ?????? 号 卫生许可证发证时间 2005年??月??日 卫生许可证有效期限 2009年??月??日 联系人 ?? 联系电话邮编 200000 申请变更内容（请在相应的□内打“√”） ? 生产经营方式和范围 ? 原生产场所新建、改建、扩建 加工场所（布局） 工艺流程 主要加工设备 □ 其他（ ） 申请变更内容变更前： 中型饭店（不含熟食卤味） 申请变更内容变更后： 中型饭店（含熟食卤味）；现制现售：裱花蛋糕 申请变更理由： 因对原加工经营场所进行扩建改造，增加了熟食卤味专间（20㎡）及裱花蛋糕制作专间（10㎡），需相应增加经营项目，现申请对《上海市食品卫生许可证》进行变更。 申请人：上海ABC餐饮有限公司（签章） 2005年??月??日 所 附 资 料： 1、卫生许可证正本及副本原件； 2、法定代表人、负责人、业主相关证明、委托代理人的资格证明； 3、新建、改建、扩建需提供：新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料； 4、加工场所变更需提供：场所和设备布局、卫生设施等示意图； 5、工艺流程变更需提供：工艺流程； 6、生产加工设备变更需提供：生产加工设备设施资料； 7、经营方式和范围变更，生产盒饭、桶饭或食品现制现售的需提供： ①产品配方； ②产品包装形式； ③产品工艺流程； ④标签、说明书样张； ⑤生产加工设备设施资料； ⑥产品卫生质量标准； = 7 \* GB3 ⑦委托生产加工产品的委托合同复印件； = 8 \* GB3 ⑧营养学评价资料（学生盒饭生产者需提供）。 9、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人：上海ABC餐饮有限公司（签章） 2005年??月??日 （以下由食品药品监管部门填写） 审 批 表 核准变更许 可事项内容 生产经营方式与范围： 其他事项（适用于除生产经营方式和范围外的事项变更者）: 变更后许可证领证人签收： 年 月 日 备 注 所 附 资 料 目 录 一、《上海市食品卫生许可证》正本及副本 二、法定代表人证明 三、法定代表人委托书 四、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图 五、扩建预防性卫生审核资料 资料一、《上海市食品卫生许可证》正本及副本 资料二、法定代表人证明 如：工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明 资料三、法定代表人委托书 委