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临淄区“爱心进万家·感动你我他”大家访行动记录表 学校：辛店大武学校 家访教师 家访时间 ? 家访学生 班? 级 ? 家长姓名及 联系方式 家访方式 受访家庭基本情况及学生学习生活情况 一、家庭情况 1.家长职业状况（ ） A.机关或企事业单位职工 B.务农 C.经商 D.其它职业 2.家长受教育程度（ ）A.大专及以上 B.高中或中专 C.初中及以下 3.家庭居住地（ ） A.城区 B.城郊 C.农村 4.家庭收入（ ） A.较高 B.一般 C.较少 5.家庭状况（ ） A.正常家庭 B.单亲家庭 C.重组家庭 D.隔代抚养家庭 二、学生在家表现情况 6.为学生创设的家庭学习环境（ ）A.较好 B.一般 C.较差 7.学生在家生活学习习惯（ ） A.较好 B.一般 C.较差 8.学生与家庭成员的关系（ ） A.较好 B.一般 C.较差 9.学生是否接受父母或监护人正确的管理和教育（ ） A.是 B.有时不 C.经常不 三、家长对孩子的关注度 10.家长是否与孩子经常谈心交流（ ） A.每天或每周都谈心 B.感觉孩子有问题时谈心 C.很少谈心 11.家长对孩子的兴趣爱好是否了解（ ） A.很了解 B.不太了解 C.基本不知道 12.家长是否关注孩子的行为习惯养成（ ） A.非常关注 B.有时关注 C.很少关注 13.学生是否对家长提出与学习无关的消费要求（ ） A.经常 B.有时 C.几乎不 四、家长对孩子的教育现状 14.家长对孩子的成长和未来是否有一定规划（ ） A.一直按规划教育孩子 B.有规划但缺少行动 C.很少考虑这个问题 15.家长认为自己现在家庭教育知识（ ） A.较丰富 B.不多 C.缺乏 16.家长教育孩子的方法（ ） A.平等民主沟通 B.较为简单 C.沟通较少，很少管教 17.家长是否经常与学校教师保持联系（ ） A.经常联系 B.有时联系 C.很少联系 18.学生是否做力所能及的家务劳动（ ） A.经常做些家务 B.有时做些家务 C.基本不做家务 19.学生在家如何利用网络（ ） A.主要是利用网络进行学习活动 B.经常聊天和玩游戏 C.平时不上网 D.经常去网吧 20.家长认为自己孩子在课堂上最有效的学习方式（ ） A.自主学习、合作学习、探究学习 B.听老师满堂灌 C.不清楚 21.家长了解到孩子和老师之间的关系（ ） A.融洽 B.一般，有时有抵触或对立情绪 C.不了解 帮助受访家庭解决的问题和困难 家长对班主任及任课教师的意见或建议 家长对学校教育管理工作的意见或建议 说明：该记录表正反面打印，所记录家长和学生相关情况供研究分析使用。教师家访结束后将该表填写完整，家访一轮结束后，梳理汇总家访情况，撰写家访工作报告和典型个案案例，上报学校存档。